Boendet har säkerhetsbrister, brister i rutiner för att riskbedöma våldssituationer och brister i personalens möjlighet att kalla på hjälp vid överfall, enligt Arbetsmiljöverket som kräver åtgärder.
Åtgärder är gjorda eller på gång enligt Maria Delbom, verksamhetschef inom avdelningen för socialpsykiatri i den kommunala förvaltningen Leanlink.
– Det här var en otroligt allvarlig händelse. Vi har inte varit med om något så gravt tillbud tidigare, säger hon.
Både rutiner för säkerhet och larm finns, förklarar Maria Delbom. Men omständigheter den aktuella dagen gjorde att all personal inte bar larm.
Stödboendets personal hade inte fått information om att 24-åringen var inne i en psykos då han överlämnades till boendet av socialkontoret.
– Vi får ibland väldigt bristfällig information från socialkontoret om personer som ska flytta in. I det här fallet hade vi inte fått information om tidigare problematik. Vi vill ha ett möte innan personen flyttar in och att de är bedömda av läkare så att vi får veta om det finns risker, men så ser det inte alltid ut. Vi har en dialog med socialkontoret om det här, säger Maria Delbom.
Dagen efter att den 24-årige mannen placerats på stödboendet lurade han in en anställd kvinna på sitt rum och överföll henne. Bland annat drog han sönder hennes kläder. Överfallet pågick cirka en halvtimme. Mannen var inte bedömd av läkare före placeringen. Först när han gripits och häktats undersöktes han av läkare som konstaterade att han led av en allvarlig psykisk störning under överfallet.
Incidenten och Arbetsmiljöverkets kritik har lett till att stödboendet har utökat sina larm så att det nu framgår exakt var i lokalerna som den larmande personen befinner sig, för att hjälp snabbare ska nå fram. Fler ljussignaler har också satts upp i allmänna utrymmen.
På stödboendet finns elva vårdplatser för socialpsykiatri. Stödboendet ligger i kommunens utkant och polisen har en framkörningstid på 10-15 minuter vid larm. Efter incidenten i november har även grannar varit oroliga.
– Vi har personal på plats dygnet runt, säger Maria Delbom.
Nattetid är en anställd ensam med elva vårdtagare. Det låter lite?
– Vi har lugna nätter. Om något skulle hända så finns ytterligare två personer i tjänst i vår verksamhet som ligger vägg i vägg, säger Maria Delbom.