– Helt oförsvarligt, säger Christine Rosencrantz, kvalitetschef på Frösunda Omsorgs AB som driver gruppbostaden i Ulrika.
– Förklaringen är bristande tillsyn och ett frånvarande ledarskap. Vi kan inte beklaga nog att det här har inträffat.
Den medelålders mannen var helt nyinflyttad i gruppbostaden i början av september i år.
På fredagskvällen deltog denne i den gemensamma middagen och gick därefter tillbaka till sin lägenhet.
Dagen därpå syntes den boende inte till. Vid flera tillfällen knackade tjänstgörande personal på dörren och försökte få kontakt utan att lyckas. Trots att den boende inte öppnade dörren valde personalen ändå att inte använda nyckeln och gå in och kolla hur situationen var.
Först på söndagen vid lunchtid, ett och ett halvt dygn efter den senaste kontakten, gick tjänstgörande medarbetare in till den boende och fann då denne livlös.
Ambulans larmades, men läkare på plats kunde bara konstatera att mannen hade avlidit.
– Dödorsaken vet vi inte något om än, säger Christine Rosencrantz. Vi avvaktar obduktionen. Arbetsrättsliga åtgärder har också vidtagits.
En lex Sarah-anmälan har gjorts, men händelsen har också polisanmälts.
– Vi ser mycket allvarligt på det här, och vi har vidtagit många både små och stora åtgärder i alla delar av vår organisation.
Flera personer har gjort fel, konstaterar hon, men att chefer inte fanns på plats är den viktigaste orsaken till bristerna som gäller både tillsynen och kommunikationen.
– Det handlar om dåligt ledarskap och ansvariga chefer är inte kvar längre, säger Christine Rosencrantz.
– Det här är en av de allvarligaste händelserna i vår verksamhet, och det har fått konsekvenser. Det räcker inte att konstatera att något har gått fel, vi måste se över orsakerna och vidta åtgärder.
En handfull personer bor i gruppbostaden i Ulrika. Där finns dygnet-runtbemanning och numera alltså också en närvarande chef.