Patienten hade en knöl på axeln som hade vuxit de senaste åren och bokade därför tid på sin vårdcentral för bedömning. Enligt vårdens rutin borde knölen ha undersökts på grund av sin storlek, men läkaren bedömde istället att det var en fettknöl som kunde tas bort direkt. Operationen genomfördes därför på plats under lokalbedövning. Chefläkaren skriver i anmälan att den typen av kirurgi inte brukar göras på en vårdcentral och att komplikationer uppstod.
Händelsen är utredd internt och anmäld enligt lex Maria.