"Lasse var bestämd, men brydde sig alltid om andra och var omtänksam och snäll. När han var som sjukast var han ändå mån om personalens arbetsställning när de var hos oss". säger Lisa och berättar att han även var uppskattad på jobbet som undersköterska inom hemtjänsten i Tallboda.
– Jag har förlorat min livskamrat. Alla våra framtidsplaner har tagits ifrån oss. Det finns inga ursäkter.
Lisa Wallgren sitter vid köksbordet. Hon är 53 år, men redan änka. På väggen hänger ett fotografi från hennes bröllopsdag.
På alla hjärtans dag 2015 stod Lisa i vit bröllopsklänning på trappan till Sankt Lars kyrka i centrala Linköping. Hon hade just gift sig med sin Lasse. De var mitt i livet och jämnåriga, båda 45 år.
Året innan hade de hittat varandra på internet. När de träffades i slutet av september 2014 så kändes det genast rätt.
– På första dejten kände vi att det kommer att bli vi.
De har båda barn sedan tidigare, två var, men det dröjde inte länge förrän de hade förlovat sig och fem månader efter första dejten stod de där i Sankt Larskyrkan.
– Vi var tvillingsjälar. Livskamrater. Lasse var min stora kärlek och brukade säga att vi skulle bli gråa ihop.
När Lisa och Lasse stod där på kyrktrappan efter att ha lovat att älska varandra tills döden skiljer dem åt, visste ingen av dem att det bara var sex år tills döden skulle göra just det. Efter en kamp mot vården som pågick i ett och ett halvt år, dog Lasse.
I onödan, menar Lisa.
– Det känns så oerhört bittert. Jag förstår att en person kan missa, men att alla gjort det.
När hon säger det har Lasse varit död i 19 månader. Hon sitter då själv i den gemensamma lägenheten i Vasastan. Dit flyttade strax innan sjukdomssymptomen började.
I februari 2019 vände sig Lasse till vårdcentralen eftersom han hade blod i urinen. Lisa, som själv har en bakgrund som undersköterska, var orolig. Redan då var det cancer vården letade efter, men det fick inte Lisa veta förrän efter Lasses död. "Patienten är inte informerad", står det i journalen.
– Hade vi vetat det då, så hade vi kunnat ligga på mer.
I samband med de första undersökningarna gjordes den första cystoskopin. Läkaren berättade att Lasse hade ett hålrum i urinblåsan som gjorde att han inte lyckades tömma blåsan helt, men att det annars såg bra ut. I maj samma år kom plötsligt ett brev från vården. En vätska hade skickats på analys och visade på någon form av avvikelse, men den följdes inte upp.
– Det finns inga ursäkter för att de inte gått vidare med undersökningarna. Ingen har gått upp i hålrummet i hans urinblåsa och tittat ordentligt. Det här får inte inträffa igen, säger Lisa.
Sommaren 2019 tillbringade Lasse på sjukhus efter att ha svimmat hos Lisas föräldrar. Då var urinen mörkröd och Lasse fördes med ambulans till sjukhus i Trollhättan. På grund av en felsatt kateter skadades urinröret så svårt att Lasse behövde opereras akut.
– Det var så kaotiskt och smärtsamt för Lasse. De såg att urinblåsan var fylld med blodklumpar. Vi kunde vakna med blod i hela sängen, men sjukvården sa att det förmodligen var kateterskadan. Flera cystoskopier gjordes, men ingen gick vidare med någon annan undersökning.
Under åren efter bröllopet åker paret på resor och hittar på saker ihop. "Unnar sig", som Lisa beskriver det. Enligt Lasses önskemål köpte de även en ny bil, en glänsande röd Mazda. Hans bilnyckel hänger kvar i hallen.
I flera månader hade Lasse svåra ryggsmärtor. En dag i maj 2020 hade han så ont att han fick åka in akut. Läkaren på akuten undersökte Lasse med datortomografi och det var där han fick beskedet – det fanns en tumör på urinblåsan och den var stor som en golfboll.
– Han fick ta emot det helt själv. Jag var hos min familj i Uddevalla. Så ringde han mig och frågade: "Sitter du ner?" Så säger han: "Jag har cancer."
Rösten brister. Hon tar ett djupt andetag. Ser sig omkring. Överallt i hemmet finns Lasse kvar, genom bilder och minnessaker.
– Det var chockartat och svårt att ta in. När jag kom hem så kände jag att det här är inte bra, men Lasse var jättepositiv, som han alltid var. Han intalade sig att det nog skulle bli bra.
Lasse behandlades med cellgifter. Först blev han sämre och hade svårt att äta, men sedan mådde han bättre. Han hade då inte lika ont längre och metastaserna minskade.
– Jag tänkte att nu kanske man vågar hoppas ändå.
Eftersom behandlingen hade haft så bra effekt beslutades att Lasse skulle opereras i november 2020, men bara ett par dagar innan den planerade operationen fick de veta att cancern spridit sig ännu mer.
– Jag grät mycket då och när jag pratade med en vän i telefon så skrek jag rakt ut. Det var de värsta dagarna. Vi var så nära och ändå rycktes mattan undan för oss.
"Vi kommer inte att göra mer för Lasse nu."
När Lisa återger orden hon fick höra på sjukhuset i april 2021 pendlar hon mellan lugn och saklig ilska, till att kämpa mot gråten.
– Jag blev helt tom och sen förbannad.
Den sista tiden var det Lisa som skötte om Lasse. De var överens om att han skulle få dö hemma. Med tät kontakt med sjukvården gav hon smärtstillande och lugnande läkemedel.
Förmiddagen den 10 juni 2021 tog Lasse sitt sista andetag. Intill honom i sängen låg Lisa, som Lasse önskat. Först blev hon skräckslagen, men sedan hjälpte hon personalen att göra i ordning Lasses döda kropp. Precis som hon och Lasse kommit överens om.
– Han var så rädd för att tyna bort och ändå var det precis det han gjorde till slut.
Samma präst som en gång vigde dem fick begrava Lasse.
Innan sin död hade Lasse skrivit om sin kärlek till Lisa i ett dokument i det så kallade Vita arkivet hos Fonus, men han hade också lämnat in klagomål till Ivo. Där var han kritisk till att de inte utrett honom ordentligt och skrev att han bara hade två månader kvar att leva, men bara ett par veckor efter att Ivo fått in klagomålet var Lasse död.
Innan sin död hade Lasse, som själv var undersköterska, lämnat in klagomål till Ivo. Det inkom den 25 maj 2021. Han skrev att de inte utrett honom ordentligt och att han därför hade "cirka två månader kvar att leva på grund av obotlig cancer i urinblåsan."
Drygt två veckor senare var Lasse död och ärendet avslutades eftersom anmälaren avlidit. Lisa anmälde då på nytt, vilket resulterade i att verksamheten fick kritik.
"Den medicinska handläggningen av patienten brister", skriver Ivo. "Patienten har inte fått en god vård."
Kritiken består i att sköljvätska som använts i urinblåsan inte skickats på analys vid två tillfällen och att en datortomografisk undersökning, som gjordes när tumören hittades, inte planerades in redan i början av 2020. Alltså flera månader innan Lasse fick cancerbeskedet. Dessutom slår Ivo fast att det finns brister i dokumentationen av de undersökningar som gjorts av urinblåsan.
"Jag kan inte säga annat än att vi får ta till oss av kritiken från Ivo. Vi har nu tydliggjort våra rutiner för att detta ska undvikas i framtiden", säger Åsa Petersson, som är verksamhetschef på Urologiska kliniken på US i Linköping.
Åsa Petersson är verksamhetschef på Urologiska kliniken på US i Linköping, där Lasse vårdades. Hon känner igen Lasses fall, men kan bara uttala sig generellt.
– Det är jättesorgligt och ledsamt. Generellt när sjukdomar utreds kan det bli så att man får något annat bekymmer under tiden och att utredningen då fokuserar mycket på det nya bekymret. Då kan man missa något.
Hur ser du på Ivos kritik?
– Jag kan inte säga annat än att vi får ta till oss av kritiken från Ivo. Vi har nu tydliggjort våra rutiner för att detta ska undvikas i framtiden, bland annat vad som ska dokumenteras vid en urinblåseundersökning. Vi har rutiner för hur utredningar ska göras och jag har jättesvårt att tro att detta inte är gjort, men det kanske inte är dokumenterat och då är det svårt att gå tillbaka och titta.
Om blåsans hålrum undersökts hade väl cancern upptäckts tidigare?
– Ibland går det inte att komma in i hålrummen och ibland tittar man men hittar ingenting. Det är svårt att avgöra hur detta hade påverkat utfallet, men med de nya rutinerna behöver man tydligare berätta exakt vad man gjort och varför, exempelvis om det inte gick att gå in i hålrummen.
Anhöriga menar att Lasse dog på grund av vårdens slarv?
– Vi kunde absolut ha gjort saker annorlunda, vilket Ivo belyser och just dessa faktorer har vi arbetat med att förbättra. Jag förstår att man som anhörig känner så, men det går inte att säga att det skulle ha sett annorlunda ut, varken åt det ena eller andra hållet.
Hade prognosen sett annorlunda ut om tumören hittats tidigare?
– Det är svårt att säga något om det. En sjukdom kan ju alltid förvärras under utredningen och risken är större vid en aggressiv sjukdom. Det kan påverka prognosen hos många, men inte alla patienter.
Men enligt internutredningen kan "bristande läkarkontinuitet" ha påverkat?
– Vi har tyvärr ett väldigt stort antal patienter som behöver vård och inte så många läkare. Så det går inte alltid att få samma läkare. Ibland är det bättre att patienten får komma snabbare än att det blir till rätt läkare. Det är svårt att få till, men vi jobbar med det. Vårt mål är att man ska få samma läkare, men vi lyckas inte alltid.
I Region Östergötland är det chefläkarenheten som anmäler händelser till Ivo enligt lex Maria. I Lasses fall har ingen lex Maria-anmälan gjorts. Rose-Marie Pettersson är chefläkare med ansvar för Universitetssjukhuset i Linköping. Hon har valt att svara skriftligt.
I mejl skriver hon att sjukdomsförloppet var komplicerat, att vårdens bedömningar inte ansågs orimliga och att händelsen diskuterades internt på chefläkarenheten.
"Vi kom gemensamt fram till att det inte kunde påvisas någon säker undvikbar vårdskada och därför gick vi inte vidare med någon lex Maria-anmälan men konstaterade att det fanns lärdomar att hämta från fallet vilket det ofta gör."
En intern utredning gjordes ändå, men det var först efter Lisas anmälan till Ivo, som tillsynsmyndigheten granskade verksamheten.
"Vi delar givetvis Ivos bedömning där kan vi i efterhand konstatera att brister funnits som därför borde föranlett en lex Maria-anmälan. Vi beklagar att så inte gjordes men det hade inte tydligt framkommit sådana brister i materialet som vi bedömt utifrån", skriver hon.
"Vi hade planerat en framtid ihop och nu kommer jag hem till en tom lägenhet", säger Lisa Wallgren.
I lägenheten sitter Lisa ensam kvar. Hon låter sig inte övertygas av vårdens svar.
– Det var 15 månader från första cystoskopin med avvikelse till att tumören upptäcktes. I min värld hade Lasse levt idag om vården gjort det de skulle, säger hon.