Corren har tidigare berättat att den misstänkte 34-åringen sökte hjälp för sina psykiska besvär bara dagarna innan dubbelmorden i Ljungsbro. Nu har landstinget gjort en detaljerad redogörelse av händelsen. All dokumentation har gåtts igenom och den personal som var i tjänst har intervjuats.
Klockan 15.45 torsdagen den 31 oktober kommer 34-åringen till beroendeklinikens öppenvårdsmottagning. Han är svettig och upprörd. Personalen får veta att han är rädd för andra människor och att han därför har gått genom skogen för att ta sig till mottagningen. Han känner sig jagad och säger upprepade gånger att han ska dö i natt.
Mannen uttrycker en önskan om att få skydd och frågar även om det finns någon kyrka där han kan gömma sig. Journalen avslöjar att mannen tidigare haft vårdkontakt relaterat till missbruk. Två läkare fattar beslut om att mannen ska hänvisas till psykiatriska klinikens akutenhet.
Beroendekliniken erbjuder sig att kontakta psykakuten samt att ge mannen poliseskort dit. Men han avböjer. Istället får han efter eget önskemål en vägbeskrivning dit. Han tar i hand med personalen och går i utpekad färdriktning.
Klockan 16.30 samma dag anländer 34-åringen till psykakuten. Personalen beskriver honom som klart påverkad, ögonen ser aggressiva ut och han har svårt att stå rakt. 34-åringen vill röka en cigarett innan han kommer in och personalen ber honom därför att ringa på dörren när han är klar. I stället lämnar 34-åringen platsen.
”Personalen återkopplar händelsen till jourhavande läkare men uppföljning kan inte göras då ingen identitet finns dokumenterad på mannen”, står det i händelseanalysen trots att personal vid beroendekliniken hade tittat i mannens journal.
– Personen i fråga ville inte att beroendekliniken skulle ta kontakt med psykiatriska kliniken. På grund av sekretessen har vi inte rätt att göra det utan vederbörandes tillstånd, säger AnnSofie Sommer, chefläkare på Universitetssjukhuset.
Enligt ett åtgärdsförslag i analysen ska representanter från de två klinikerna nu föra en dialog i syfte att förbättra kommunikationen. Enligt AnnSofie Sommer är det viktigt att information kan delas utan att sekretessen bryts.
– I stället för att överföra patientinformation kan man ringa och säga att det eventuellt kommer en person som man ska vara extra vaksam på.
Dagen efter, den 1 november, ringer 34-åringen till kommunalt anställd personal på beroendekliniken. Han ber om att få komma till ett behandlingshem där han tidigare varit inskriven. Personalen tar omedelbart kontakt med behandlingshemmet, som inte kan lämna svar direkt.
I väntan på besked får mannen kontaktuppgifter till socialkontorets Ifo-mottagning, samt sociala jouren. Personal på beroendekliniken kommer överens med mannen om en tid för träff kommande måndag.
Platsen på behandlingshemmet bekräftas senare på kvällen. Men beskedet spelas in på personalens telefonsvarare efter arbetspassets slut.
Under natten till den 2 november grips mannen misstänkt för mord.
Enligt AnnSofie Sommer har de involverade medarbetarna flera gånger ställt sig frågan om de hade kunnat handla annorlunda och eventuellt förhindra det som skedde efteråt.
– Men det ser vi inte utifrån den här analysen, det har gjorts professionella bedömningar. Det erbjöds hjälp, vilket känns skönt, men vården är frivillig. Slutsatsen är att inga fel har begåtts. Sen finns det alltid saker man kan göra bättre.
Enligt analysen är utformningen av den psykiatriska klinikens lokaler ett problem. Ingången är låst, vilket betyder att första patientkontakten tas utomhus. Enligt analysteamet är det inte särskilt inbjudande och hotar dessutom sekretessen.
– Det kan därför bli aktuellt med en ombyggnation för att skapa en mer inbjudande miljö där handläggning av patient sker inomhus, säger AnnSofie Sommer.