Det var i slutet av 2013 som föräldrarna tog med sin nio månader gamla son till akuten då denne ramlat ur deras säng och slagit huvudet i golvet. Läkaren som tog emot pojken misstänkte att det rörde sig om en hjärnskakning och lät pojken stanna för observation. Senare kallades en barnkirurg in för att undersöka pojken då denne inte blev bättre. Vid den andra läkarens undersökning, delvis efter påtryckningar från föräldrarna, beslöts det om att röntga pojken. Det visade att denne hade en kraftig blödning innanför skallbenet. Därefter opererades pojken omgående.
Pojkens föräldrar upplever att sjukvårdspersonalen inte varit tillräckligt lyhörda då de redan tidigt påpekade att pojken mådde dåligt och att de ville få honom röntgad. IVO menar att personalen inte varit tillräckligt lyhörd då föräldrarna framförde sin oro för sonens tillstånd då de menade att det försämrades. Detta kritiserar IVO sjukhuset för.
IVO väljer även att ge sjukhuset kritik eftersom det brustit i kommunikationen mellan avdelningarna. De kritiserar att journalerna inte skötts korrekt och menar att det kan ligga till grund för varför vissa saker missats i kommunikationen. Vårdgivaren menar att detta beror på att avsteg från de gällande föreskrifterna.
Samtidigt lämnar IVO läkaren, som beslöt om att avvakta istället för att göra en akut CT-röntgen av pojken, utan anmärkning. IVO anser att denne agerat korrekt eftersom det borde ses som mycket ovanligt att det fall pojken råkade ut för skulle resultera i något värre än en hjärnskakning. Eftersom sjukhuset i möjligaste mån ska undvika att utsätta patienter för strålning menar de att det är förståeligt att läkaren inte begärde en röntgen direkt. Läkaren såg dessutom till att pojken var under observation, vilket IVO menar är ett måste.
I sin kritik framgår det att IVO vill se åtgärder gällande kommunikationen och dokumentationen på de aktuella avdelningarna, samt att vårdgivaren ska gå igenom vikten av proffsigt bemötande med sin personal.