Chefläkare Christer Andersson har nu gjort en lex Maria-anmälan till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) med misstanken att dödsfallet orsakats till följd av en vårdskada.
Godartad diagnosHändelsen inträffade för ett par månader sedan då mannen som var född 1986 sökte akut till US på grund av kraftiga buksmärtor. Enligt anmälan var den unge mannen vältränad och fram till den här händelsen fullt frisk.
Han undersöktes bland annat med datortomografi av buken, som inte visade några tecken på allvarlig sjukdom. För att lindra hans smärtor fick mannen injektioner med morfin och han var kvar på akutmottagningen i drygt åtta timmar för observation. Då hans tillstånd bedömdes som förbättrat skickades mannen hem med diagnosen "godartad mag-tarminflammation".
Hastigt mycket sämreNågra timmar senare försämrades hans tillstånd så snabbt att ambulanspersonalens återupplivningsförsök blev förgäves och mannen avled på bara en halvtimme sedan smärtorna förvärrades. Senare visar obduktionen att han drabbats av tarmvred.
– En hel del korrekta undersökningar bland annat med datortomografi gjordes på akutkliniken. Att han trots morfin hade kvar smärtor var en varningssignal. Med facit i hand skulle mannen ha lagts in för observation. Då hade problemen kunnat upptäckas i tid och en akut operation troligen räddat hans liv, säger Christer Andersson.
Kommunicera bättreKommer sjukhusrutiner att ändras som en följd av den här händelsen?
– Flera läkare bedömde mannens tillstånd, men tyvärr ingen kirurgspecialist vilket vi borde ha som rutin i sådana här fall. Ibland är också ribban för att lägga in en patient alldeles för hög. Ett systemfel vi ser i många lex Maria-anmälningar är att det brister i vår kommunikation om en patients tillstånd, till exempel vid telefonsamtal och tolkning av röntgenbilder. Så var det också i det här fallet, säger Christer Andersson och hänvisar till att den händelseanalys som US gör kommer att leda till förändringar.