En man i 80-årsåldern sökte vård på Universitetssjukhuset i början av juli 2014 för att en matbit hade fastnat i matstrupen. Mannen röntgades och man såg att det var stopp i strupen. Operation förbereddes men man beslutade att vänta till nästa dag för att det blodförtunnande medel mannen åt skulle avta.
På morgonen var mannen symptomfri och skrevs därför ut. Den 21 juli granskades röntgenbilderna på nytt, och man såg att det fanns en oklarhet i lungan. Öron-, näs- och halskliniken beslutade den 8 augusti att en kompletterande bröströntgen skulle göras. Men remissen nådde aldrig fram till röntgen.
Senare sökte sig mannen till vårdcentralen efter att ha spottat blod. Under senhösten fick han diagnosen lungcancer. I februari i år avled mannen.
Den uteblivna bröströntgen anmäls nu till IVO, Inspektionen för vård och omsorg, av klinikens chefsläkare för att ha medfört allvarlig vårdskada, enligt regeln Lex Maria.