Felet upptäcktes i samband med servicearbeten i maj 2011. Då fick avdelningen problem med gasbortfall och brist på reservgas.
Det visade sig att centralgasinstallationen var felaktigt gjord, vid en ombyggnation år 2006. Ett rum saknade bland annat möjlighet att få reservgas (en syrgasblandning) via tryckvakt trots att ritningen visade det. Byggritningarna var korrekta men utförandet och uppmärkningen av lokaler var felaktigt utförda. Felen hade begåtts under byggtiden och inte uppmärksammats vare sig genom entreprenörens egenkontroll, säkerhetsbesiktning eller vid en oberoende utförd slutbesiktning.
Inspektionen för vård och omsorg, som utrett lex Maria-ärendet, konstaterar att orsaken var bristande organisation och ledning, bristande kontroller samt bristande kompetens hos inblandad personal i samband med en ombyggnation. Felet åtgärdades efter upptäckten och vårdgivaren har nu ändrat rutinerna för egenkontroll.