En patient med förstorad prostata hade en pågående behandling för sina besvär. Ett blodprov togs på US i Linköping för att kontrollera PSA-värdet, som visar nivån av det protein som tillverkas i prostatakörteln, och som kan indikera sjukdom.
Vid kontrollen tog man dock inte hänsyn till att patienten var under pågående läkemedelsbehandling, så värdet betraktas som normalt. Därför görs inte heller någon uppföljning. Först vid en årskontroll där ett nytt prov tas samt efter utredning kan konstateras att patienten har cancer som har spridit sig.
En intern utredning har genomförts och ärendet har anmälts till Ivo enligt lex Maria.