Händelsen drabbade en multisjuk patient som vårdades på Universitetssjukhuset i Linköping. Ett lugnande läkemedel var ordinerat och skulle ges via sond i magsäcken. Patienten har även en annan infart i blodbanan, en kateter. När läkemedlet som är avsett för sonden skall ges så sätts den genomskinliga sprutan på den centrala venkatetern. Injektionssprutans koppling passar till den. När läkemedlet är givet uppmärksammas misstaget direkt och man aspirerar (drar ut blod ur katetern). Patienten övervakas noggrant och påverkas inte av det givna läkemedlet. Patienten får inte heller några men av det inträffade men utsattes för en stor risk att en allvarlig händelse kunde inträffa.
Chefläkare AnnSofie Sommer vid Universitetsjukhuset i Linköping har gjort en Lex Maria-anmälan av händelsen.