Det var vid en ettårskontroll efter en operation till följd av tjocktarmscancer, som cancertumörer hittades i kvinnans lever. Det rörde sig om fyra så kallade metastaser som opererades bort vid en ny operation under 2012. Vid samma tillfälle beslutades att kvinnans lever skulle kontrolleras en gång i halvåret, något som sedan inte följdes.
I november 2014 sökte kvinnan vård för trötthet hos sin vårdcentral. Detta ledde till vidare undersökningar som visade att kvinnan hade cancermetastaser i hela levern. Cancern var då så spridd att den inte gick att bota. Kvinnan avled sedan i februari 2015.
Händelsen har nu Lex Maria-anmälts till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, och rubriceras som en händelse som skulle kunnat medföra allvarlig vårdskada.
Efter händelsen har avdelningen infört nya rutiner.