"Även om misstanke om sepsis uppkommit och behandling för detta satts in, så är det osäkert om patienten kommit att överleva med tanke på det snabba förloppet, men självfallet önskar jag och alla inblandade att vi gjort det", säger Erik Mϋssener.
Händelsen skedde i april.
I den Lex-Maria-anmälan som US skickat in till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) framkommer det att patienten tidigare hade sökt vård för halsont på en vårdcentral. Där tolkades smärtan som ospecifik luftvägsinfektion.
Men patienten, en 18-årig kvinna, blev snart sämre och efter upprepade kräkningar kördes patienten med ambulans till akuten.
Kvinnan hade lågt blodtryck, mycket hög puls och värdena var dåliga, enligt anmälan. Ambulanspersonalen föreslog blodförgiftning som en av flera möjliga diagnoser.
Men något i kommunikationen gick fel.
Personalen på akuten uppfattade inte ambulanspersonalens misstankar om sepsis.
– Jag vet inte om det berodde på att ambulanspersonalen missade att framföra misstanken muntligt, eller om det var så att personalen på akutmottagningen inte uppfattade det, säger Erik Mϋssener.
I anmälan står det att 18-åringens magbesvär var påtagliga på akuten, och läkarna bedömde att hon led av maginfluensa och var uttorkad. Kvinnan kördes till en vårdavdelning men fick kort därefter hjärtstopp.
Flera återupplivningsförsök gjordes men hennes liv gick inte att rädda. Det stod senare klart att dödsorsaken var septisk chock.
– Jag vill framföra mitt djupa deltagande till anhöriga. Jag kan inte ens föreställa mig vad de har tvingats gå igenom.
Att upptäcka sepsis, som förr kallades blodförgiftning, tidigt och sätta in rätt antibiotikabehandling är avgörande för att patienten ska överleva.
Många regioner har så kallade sepsislarm som syftar till att snabbt identifiera sepsispatienter. I Region Östergötland infördes arbetet med sepsislarm 2017.
– Vi har försökt arbeta fram former för sepsislarm sedan många år tillbaka. Det har varit väldigt svårt att få till ett system som fångar in alla med misstänkt sepsis. Sjukdomen har många diffusa symptom.
Tanken är att alla – personal på vårdcentralen, ambulansen, 1177 och avdelningarna – ska larma så fort misstanke om sepsis uppstår.
När den 18-åriga kvinnan dog i april aktiverades aldrig sepsislarmet.
Trots att misstanke om sepsis fanns aktiverades inte larmet. Varför?
– Varken ambulanspersonal eller personal på akuten uppfattade att det fanns anledning att aktivera sepsislarmet utifrån de kriterier som finns. För mig visar det här hur svårt det kan vara att diagnosticera tillståndet.
Mϋssener menar att det inte går att säga att det var en enskild individ eller avdelning som gjorde fel, utan att det var flera saker i både kommunikationen och på organisatorisk nivå som inte fungerade.
– Det finmaskiga nät vi har byggt upp för att fånga in sepsis har brustit på många ställen. Var och en för sig är inte allvarlig, men tillsammans bidrog de till det inträffade.
På grund av pandemin fick inte 18-åringens föräldrar vara med på sjukhuset. Kanske hade de kunnat bidra med information som hjälpt läkarna i sin bedömning. Belastningen på akuten var även hög.
Var ni kort om personal?
– Nej. Vi hade en god bemanning och hög kompetensnivå på de som behandlade patienten, säger Erik Mϋssener.
Så sent som i förra veckan kom riktlinjer för ett standardiserat vårdförlopp i Sverige för sepsis. US ska nu kontrollera om deras sepsislarm ligger inom riktlinjerna eller bör förändras. Även rapporteringen mellan ambulanspersonal och akuten ska ses över.