Patienten vårdades på US i Linköping för järnbrist som antogs ha orsakats av rik menstruation. Detta var i januari 2014. IVO bedömer att det då inte fanns anledning att misstänka cancer. Kvinnan remitterades för uppföljning till sin vårdcentral.
Under sommaren fick patienten besvär med magknip. Men även då anser IVO att det var rätt att sätta det i samband med järnmedicinen och försöka minska dosen av den. Men vid ett besök hos läkaren på vårdcentralen i slutet av augusti då patienten vittnade om buksmärtor och tilltagande besvär med att behöva söka upp toaletten allt oftare. Då borde läkaren ha sett till att att patientens mage och tarmar undersökts. Att läkaren missade detta får han kritik för av IVO som inte anser att vården utförts enligt vetenskap och beprövad erfarenhet.
I mitten av september åkte kvinnan till akuten. Då genomfördes undersökningen som visade att hjon hade tarmcancer med misstänkt spridning till lymfkörtlar och lever. Händelsen har också anmälts enligt Lex Maria och utretts internt. Även den utredningen visade att vården har brustit. Enligt IVO har åtgärder vidtagits för att något liknande inträffar. Därför anser IVO att kritiken mot läkaren räcker, inga andra åtgärder vidtas.