En vecka innan julafton var två barn bokade för att laga hål i sina mjölktänder på Folktandvården i Berga. Av misstag råkade personalen på tandläkarmottagningen förväxla barnens identiteter.
Det ena barnet fick den behandling under Iustgassedering som det andra barnet var bokat för.
– Vi måste lära oss av den här situationen, säger Kristina Hult, förtroendetandläkare på Folktandvården i Östergötland och den som gjort Lex Maria-anmälan.
Tandsköterskan som hämtade i väntrummet ropade upp namnet och ett barn med mor följde med in till tandläkaren. Förvirringen uppstod eftersom båda barnen hade utomeuropeiskt namn.
– Det kan vara svårt med uttalet. Och det som var förvirrande i det här fallet var att de följde med. Men vi måste bli bättre, vi borde gjort en koll på personnummer, särskilt när det finns språkliga svårigheter.
Det som också gjorde att ingen reagerade var att barnen var bokade att laga precis samma sidomjölktand.
– Det rörde sig om synliga håll, i samma sidomjölktand. Det var uppenbart vad som skulle lagas.
Enligt anmälan ska både patient och förälder var mycket nöjda med behandlingen. Men det står också att "Det kunde dock ha blivit en felbehandling."
Hur kunde det bli så här?
– Det var stress inblandat. Nu gick det ju bra den här gången. Men vi ser det som lärande situation. Vi kan inte lita på att rätt person följer med.