I sommar är det två år sedan makarna Daniels miste sin dotter Emilia. Ivo:s beslut är en liten upprättelse även om vi aldrig får Emilia tillbaka säger Ing-Marie Daniels.
Det var på midsommardagen 2020 som Jonny Daniels hittade dottern Emilia död i sängen, efter en lång tids sjukdom. Det blev det tragiska och definitiva slutet på en ojämn kamp mellan vården och Emilias föräldrar, framför allt Ing-Marie Daniels, hennes mamma.
Föräldrarna polisanmälde två av de läkare som varit involverade i dotterns vård, men åklagaren valde att lägga ner förundersökningen eftersom bedömningen var att inget uppsåtligt brott begåtts.
Händelsen anmäldes också till Ivo som i sitt beslut ger US skarp kritik. De skriver bland annat att hanteringen av provsvar inte är patientsäker och att vårdgivaren Region Östergötland inte heller sett till att patienten fick ett multiprofessionellt omhändertagande.
Enligt den rättsmedicinska undersökningen dog Emilia av hjärtsvikt. Ett test på hennes hjärta hade tagits som visade på misstanke om hjärtsvikt. Men ingen uppföljning gjordes.
Inget kan få Emilia tillbaka men för oss är Ivo:s beslut viktigt, tycker Ing-Marie Daniels som anser att kritiken är skarp. Något annat kan man inte säga.
Dåvarande chefläkaren skrev i sin Lex Maria-anmälan som gjordes i mars 2021, att: "Under vårdtiden tas även ett laboratorieprov som inger misstanke om hjärtsvikt. Svaret föranleder ingen specifik åtgärd. En knapp vecka efter utskrivning hittas patienten död i hemmet. Obduktion visar hjärtsvikt".
Ing-Marie Daniels är själv läkare, specialist inom internmedicin. Hon säger att hon flera gånger bad att man skulle kolla dotterns hjärta. På grund av sitt tillstånd hade dottern förlorat 40 kilo i vikt, vilket påverkar kroppens muskler och då även hjärtat.
I beslutet slår också Ivo fast att "Vid uttalad svält ska risken för hjärtsvikt alltid tas i beaktande".
Men Ing-Marie Daniels ombads att inte lägga sig i.
Jonny Daniels tycker att det är konstigt att vården inte ville lyssna på hustrun Ing-Marie, sedan kunde de ha tagit sina beslut, säger han.
I en tidigare intervju med Corren har Ing-Marie Daniels sagt att hon säkert uppfattades som besvärlig, och att hon i det läget var en orolig mamma med en läkares kunskap.
Även hennes man, Johnny Daniels, är kritisk och tycker att sjukhusets agerande var märkligt.
– Vad som är förvånande är att om man får in en kunskap som den som Ing-Marie har, borde man väl kunnat lyssna på hennes tankar och idéer om vård, även om hon är förälder. Sedan får man väl diskutera i den egna läkargruppen om vilka åtgärder man ska sätta in, säger han.
I förslaget till beslut från Ivo, påpekar Jonny Daniels i ett yttrande, att den läkare som skrev ut Emilia några dagar innan hon dog av hjärtsvikt, uppgav att hon var hjärtfrisk och att proverna visade detta. Detta yttrande har Ivo lämnat utan kommentar.
Att inte det provsvar som avvek från det normala ledde till åtgärder, beror, enligt Ivo, på att den läkare som signerade provsvaret aldrig kontrollerade det avvikande svaret. Ivo skriver: "Det är en brist att en diskussion inte fördes då flera av patientens symtom kunde tyda på hjärtsvikt."
Att Ivo nu riktar skarp kritik mot vårdgivaren Region Östergötland känns viktigt, tycker Ing-Marie Daniels.
– De skriver om bristande patientsäkerhet och det har jag sagt hela tiden. Det är skarp kritik, något annat kan man inte säga. Sedan får inte vi tillbaka Emilia, men på något sätt är kritiken en liten upprättelse. De gjorde fel.
Den chefläkare som gjorde Lex Maria-anmälan efter händelsen har slutat.I stället är det chefläkare Rose-Marie Pettersson som hanterar ärendet. Hon beklagar det som hände och säger man nu vidtagit alla de åtgärder som krävts för att rätta till brister. Men hon säger också att det US inte kan göra något åt handlar om tekniken kring signering av provsvar. Rör det sig om flera provsvar kan ett enskilt provsvar vara svårt att upptäcka.
Så det är fortsatt patientosäkert?
– Nej, jag skulle inte säga det. Vi har haft samma system i många år och vi vet inte om att detta har hänt tidigare. Vi ska byta system, men av ett annat skäl än den här tragiska händelsen.
Hon säger att Ivo:s bedömning av att systemet för hantering av provsvar var patientosäkert, får stå för dem. Här kan det handla om en kombination av tekniken som används för att visualisera ett avvikande svar, och risken att det mänskliga ögat kan missa det, menar hon.
Rose-Marie Pettersson säger att regionen har identifierat samma saker som Ivo tar upp, och också åtgärdat dessa. Ivo konstaterar också att vårdgivaren, efter krav på komplettering, har gjort det man ska för att hindra att något liknande händer igen.
Dotterns sjukdom och död har påverkat föräldrarna Jonny och Ing-Marie Daniels dagar sedan det hände midsommar 2020.
Att det skulle ha gått prestige i fallet, för att patients mamma också var läkare, vill hon inte säga något om.
– Det skulle bara bli spekulationer.