Kvinnans historia börjar i februari 2011 när hon söker vård på Ryhovs sjukhus för att hon har svårt att svälja. Under de år som följer drabbas hon av flera motgångar. Ett metallrör, en så kallad stent, som sätts in i matstrupen gör hål i luftstrupen. En slang som sätts in i magsäcken för att tillföra näring går av misstag igenom levern. Vid en operation brister mjälten och läkarna tvingas operera på nytt för att ta bort mjälten. Vid en av alla operationer ger dessutom en legitimerad läkare den ryggbedövning hon skulle ha haft till en annan patient.
Kvinnan anmäler hela vårdkedjan till Socialstyrelsen. Under ärendets gång har ansvaret för denna typ av tillsyn flyttats från Socialstyrelsen till den nya myndigheten Inspektionen för vård och omsorg (IVO). När de nu kommer med sitt utlåtande får den läkare som slarvade med ryggbedövningen kritik. Enligt myndigheten behandlade han inte patienten i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet.
Det tillfälle när stenten gör hål i luftstrupen anser IVO inte kan kritiseras eftersom det är en känd men relativt ovanlig komplikation. Till saken hör att kvinnan också fått strålbehandling för en tumör i matstrupen. Detta hade gjort vävnaden i luftstrupen skör vilket bidrog till skadan. Alternativet att inte sätta in en stent hade heller inte varit bra eftersom patienten då inte kunnat svälja.
Däremot kritiseras det efterföljande förloppet på Universitetssjukhuset i Linköping när skadan i halsen ska repareras. Vi en av dessa operationer skadas mjälten så att den måste tas bort. Här konstaterar IVO att det är många personer inblandade varför det inte går att kritisera någon enskild läkare. Därför riktas kritiken mot landstinget i Östergötland som enligt myndigheten inte uppfyllt kraven på en god vård. Bland annat kritiseras det faktum att mjälten togs bort utan att läkarna verkar ha övervägt möjligheterna att försöka rädda den. Åtminstone finns ingen dokumentation som visar att andra möjligheter övervägdes. IVO påpekar att en människa utan mjälte löper ökad risk att drabbas av svåra infektioner.
Av de svar som de inblandade läkarna lämnat till Inspektionen för vård och omsorg framgår att det enda misstag hela vårdkedjan vill medge är när den enskilde läkaren ger ryggbedövningen till fel patient.
Att några alternativ till att ta bort mjälten inte redovisats förklarar läkarna med att det beslutet var så självklart att det inte ansågs nödvändigt att dokumentera varför andra alternativ uteslöts.
En lärdom medger dock en av kirurgerna i sitt svar. Efter detta fall har man blivit mer försiktig med att använda stent i samband med strålbehandling.