Kvinna dog efter kvarglömd plasthylsa

En kvinna i 80-årsåldern kom med ambulans till Universitetssjukhuset en kväll i januari förra året. Hon hade ett brustet bråck på stora kroppspulsådern och behövde akut operation för att överleva.

Foto: Åke Karlsson

LINKÖPING2015-01-22 22:10

Det finns två sätt att göra ingreppet, antingen skär kirurgen ett snitt och gör en traditionell öppen operation. Alternativet är att gå in via en pulsåder i ljumsken. På den gamla kvinnan valdes det senare alternativet.

Hon klarade operationen och överlevde natten, men dagen efter blev hon sämre. Ytterligare en operation gjordes då, den här gången genom att buken öppnades. Läkaren upptäckte då en blödning som orsakats av en plasthylsa – kvarglömd vid den tidigare operationen. När den avlägsnades slutade blödningen och det såg ut som om kvinnan skulle klara sig. Efter ytterligare en natt drabbades hon dock av att flera organ slutade fungera samtidigt och kvinnan avled.

När sjukhuset i efterhand går igenom förloppet konstateras flera saker bidrog till att kvinnans liv inte gick att rädda. Att hon kom in på kvällen medförde dels att ingreppet gjordes på akuten dels att personalen inte hade erfarenhet. Landstinget i Östergötland har helt enkelt ingen organisation för att gå in i pulsådern via ljumsken under jourtid. Inte heller är operationssalen riggad för att göra den typen av ingrepp, normalt utförs endast traditionella operationer.

Samtidigt konstaterar Universitetssjukhuset att kvinnan sannolikt hade dött på operationsbordet om de gjort en traditionell operation där buken öppnas – därför valdes vägen via ljumsken, så kallad endovaskulär operation. För att detta inte ska upprepas är nu en jourlinje under uppbyggnad.

Enligt patientsäkerhetslagen ska sådana här händelser anmälas till Inspektionen för vård- och omsorg (IVO) som har i uppdrag att utreda. IVO har nu konstaterat att Universitetssjukhuset hittat vad som gått snett och också identifierat vad som måste ändras för att det inte ska hända igen.

Så jobbar vi med nyheter  Läs mer här!