Kvinnan hade haft kontakt med vårdcentralen sedan 1990-talet. Oftast hade hon varit till samma läkare. Hon led av somatiska sjukdomar och psykisk ohälsa, samt arbets- och psykosocial belastning, och de senaste åren framför allt av smärta, ångest och förtvivlan. I våras hittades kvinnan död i sitt hem, och dödsorsaken är med stor sannolikhet självmord, konstaterar Inspektionen för vård och omsorg (IVO) i sin bakgrundsbeskrivning.
Vårdcentralen har gjort en internutredning och planerar riskförebyggande åtgärder, som att föra dialog om att använda skattningsskalor för suicidrisk, dokumentera misstänkt livsleda, och dra ut papperskopior på suicidpreventivt vårdprogram för Östergötlands Närsjukvård och dela ut till alla läkare och sjuksköterskor på vårdcentralen.
IVO anser inte att vårdcentralen har fullgjort sina skyldigheter och utrett händelsen i tillräcklig omfattning. Det framgår inte heller hur och när de riskförebyggande åtgärderna ska genomföras, eller vem som är ansvarig för att det görs. I internutredningen framgår inte heller huruvida andra vårdenheter som kvinnan hade med att göra månaderna före sin död märkte hur dåligt hon mådde, och vilka eventuella åtgärder de vidtog.
Inspektionen för vård och omsorg kräver en grundligare och tydligare internutredning.