När mannen undersöktes på Länssjukhuset i Ryhov i samband med olyckan upptäcktes en cysta i hjärnan. Sjukhuset avvaktade därför operation på skadad axel och knä. Istället genomfördes en magnetröntgen för att se om cystan orsakade eventuell risk vid sövning under operation. Röntgensvaret skickades till US för bedömning. Väl där tog det två och en halv vecka för personalen att ta beslut i ärendet. "Vid denna tidpunkt var operation av axeln inte längre ett alternativ", skriver IVO (Inspektionen för vård och omsorg) i sin undersökning av ärendet.
Knäet opererades fem månader efter olyckan. I december 2014 opererades sen cystan i hjärnan på US. Kort därefter, i samband med eftervård i Ryhov, började vätska att läcka ur nacken på mannen. Då togs beslut från US att man skulle genomföra ett tapptest i maj 2015. Tapptestet dröjde till november 2015. Vid tapptestet skulle en neuropsykolog, en sjukgymnast och en arbetsterapeut närvara men endast sjukgymnasten var på plats.
IVO meddelar nu beslutet att det har funnits brister i kommunikationen och samverkan vid neurokirurgiska kliniken i Linköping under ärendet vilket fördröjt behandlingen. Fördröjningen anses inte ha påverkat patientens säkerhet men att det har medfört både psykiskt och fysiskt lidande.
US har inlett en intern utredning för att undersöka vad och varför kommunikationen har misslyckats. Tidningen har sökt kirurgansvarige på US utan framgång.