En man bosatt i Jönköpings län remitterades till US i Linköping för att ett ingrepp på hjärtklaffarna skulle göras. Under utredningen upptäcktes även att mannens kroppspulsåder var utvidgad, vilket innebar en allvarlig risk. Kroppspulsådern behövde därför opereras.
Inför operationen krävdes en röntgenundersökning. Efter ingreppet på hjärtklaffarna skickades brev till mannens vårdcentral eftersom röntgenundersökningar inte kan beställas över regiongränserna. Region Östergötland fick inget svar och gjorde ytterligare ett kontaktförsök. Sedan upphörde försöken. En tid senare brast mannens kroppspulsåder och han opererades akut i Region Jönköping.
Händelsen är utredd internt och anmäld enligt lex Maria.