Det var i oktober 2013 som en 57-årig man lades in på kirurgkliniken akutvårdsavdelning, KAVA, eftersom han hade starka smärtor i magen. Läkarna hade svårt att ställa en tydlig diagnos men beslöt att mannen skulle opereras. Eftersom han inte ansågs vara ett högprioriterat fall fick mannen vänta i fyra dagar på operation. Under operationen kom mycket av maginnehållet upp och hamnade i lungorna. Det ledde till ett livshotande tillstånd och trots intensivvård avled mannen. Obduktionen visade att han hade stopp i tunntarmen, men det var maginnehållet i lungorna som orsakade hans död.
Vid Lex Maria-utredningen framkom flera brister i klinikens vård av mannen, bland annat bristande tillgänglighet på specialistläkare och bristande bemötande och lyhördhet för anhöriga.
När IVO besökte kliniken gav personalen en allvarlig bild av läget. IVO skriver: "Personalen uppgav att det saknas tillräckligt med personal inom alla yrkeskategorier for att god vård skulle kunna utföras. [...] De största patientsäkerhetsbristerna på KAVA uppgavs vara den stressiga arbetsmiljön, stor personalomsättning vilket resulterade att man inte fick någon kontinuitet, platsbrist, att rutinerna inte följs (har bra rutiner men tid att följa dem finns inte)."
IVO anser att patientsäkerhetsbristerna på kirurgkliniken på US är så stora att man startar en speciell tillsyn av verksamheten.