Den tredje Lex Marianmälningen gällde en felanvändning av ett handikapphjälpmedel.
Överhuvudtaget har antalet så kallade avvikelserapporteringar ökat sedan föregående år. 2011 rapporterades 232 avvikelser och 2012 var den siffran 274.
I rapporten framgår att antalet fallolyckor blev fyra gånger fler på ett år. Från åtta rapporterade olyckor 2011, till 37 olyckor 2012. 2010 rapporterades 16 olyckor. Orsaken enligt rapporten att man före 2012 endast rapporterade in allvarliga fallolyckor. Men från och med förra året rapporteras samtliga olyckor.
Flest avvikelser – 223 – rapporteras inom läkemedelshanteringen. Två av dessa fall bedömdes så allvarliga att de har Lex Maria-anmälts trots att patienterna inte tog skada av det inträffade. Det ena rörde en överdosering av insulin och det andra en fördröjd undersökning av en diabetespatient.
Vid de andra läkemedelsavvikelserna bedömdes 165 inte ha orsakat någon skada alls och i sexton av fallen uppstod mindre skada. Fyrtio av de anmälda avvikelserna har inte bedömts alls.
Det vanligaste orsaken till misstagen är att personalen inte följer rutinerna och omsorgsnämndens ordförande Linnea Darell (FP) påpekar att det är verksamhetschefens ansvar att se till personalen såväl följer - som ges förutsättningar att följa – gällande rutiner.
En förklaring till att antalet avvikelser totalt också ökat kan vara att man sedan 2012 infört ett nytt sätt att rapportera. Enligt den medicinskt ansvariga sjuksköterska (mas) Sonja Johansson har man sett samma ökning i de kommuner, och även landsting, som bytt sätt att rapportera.
En annan delförklaring kan vara att pressen på personalen hårdnar.
– Sjuksköterskorna är för få inom LSS-området och all personal jobbar hårt, konstaterar hon.
Sonja Johansson är mycket positiv till kravet på att rapportera avvikelser.
– I all vårdpersonals uppdrag ingår det att rapportera, annars har vi inget underlag till det vi ska förbättra.
Samtidigt misstänker hon att det finns ett mörkertal.
– Det gagnar ingen, vare sig patienter eller personal, säger hon och tar som exempel att medarbetare med hjälp av avvikelserapporteringen kan visa att man har för lite resurser.
Fotnot: Rapporten handlar om patienter/boende inom LSS och socialpsykiatrin.