Flickorna bodde på det låsta boendet Sis Folåsa utanför Vikingstad när de i juli i år var på utflykt med en behandlingsassistent från boendet. Trots instruktioner om att inte lämna flickorna ensamma, gjorde behandlingsassistenten just detta och flickorna avvek. De var borta i ett dygn och under den tiden misstänks de ha blivit utsatta för sexuella övergrepp. Händelsen polisanmäldes och anmäldes enligt lex Sarah till Ivo, Inspektionen för vård och omsorg. Även Sis påbörjade en utredning.
Flickorna hade själva kontaktat Ivo tiden innan de avvek eftersom de kände sig otrygga på avdelningen. Känslan av otrygghet och bristande impulskontroll kan delvis förklara att de valde att avvika, enligt Sis utredning. De ska inte ha förberett sig utan tog tillfället som gavs när de lämnades ensamma.
I Sis utredning framgår att behandlingsassistenten gjorde avsteg från den planering som fanns. De åkte till en annan plats än den som var tänkt och flickorna lämnades ur sikte, trots instruktioner om att inte göra det. Vid samtal efter händelsen ska behandlingsassistenten ha varit ångerfull och orsaken till avstegen tros ha varit kommunikationssvårigheter på grund av språkförbistringar. Behandlingsassistenten hade arbetat på boendet drygt tre år, varav knappt två som tillsvidareanställd, men var tillfälligt inlånad från en annan avdelning på grund av personalbrist.
Sis bedömer att institutionen har säkerställt att ungdomarna har fått stöd efter händelsen. Det i kombination med att händelsen polisanmälts, att ledningen haft samtal med behandlingsassistenten och sett över den interna kommunikationen, bedömer Sis är tillräckliga åtgärder eftersom det är en enskild person som gjort avsteg från planeringen. Peter Håkansson är institutionschef för Sis Folåsa.
– Det är oerhört allvarligt. Oavsett vad utfallet hade blivit så är det allvarligt. Det var så mycket som gick fel i det här fallet.
Hur har ni förändrat era rutiner efter det?
– Egentligen har vi inte behövt ändra rutinerna. Det här ska inte behöva hända, men om någon gör ett fel så hjälper det inte att ändra rutinerna.Vi har alltid varit noga med att göra ordentliga riskbedömningar.
Vad gick fel, anser du?
– De lämnades utan tillsyn och de var inte på den plats som det var planerat att de skulle åka till. Det var inte heller tänkt att den här behandlingsassistenten skulle följa med, det bestämdes med kort varsel. Så går det vanligtvis inte till.
Om behandlingsassistenten skulle behöva gå på toaletten som i det här fallet, så hade de ändå lämnats ensamma?
– Ja, fast om de varit på den plats som det var tänkt, hade det inte varit lika lätt för dem att sticka iväg.
I Sis rapport framgår det att assistentens kunskaper i det svenska språket är bristfälliga och att språkförbistringar varit en del av problemet.
– Då måste man vara väldigt noggrann med instruktioner och försäkra sig om att personen förstår.
Är det rimligt att ha personer med så bristfälliga språkkunskaper att det kan orsaka fara för ungdomarna på boendet?
– Den här personen anställdes under en tid där vi tog emot många ensamkommande pojkar och då var hans andra språkkunskaper, bland annat i arabiska, så värdefulla att det inte gjorde något att kunskaperna i svenska inte var så bra.