Det handlar om en patient som led av svår depression och under en längre tid både legat på sjukhus och varit under behandling i den psykiatriska öppenvården.
Han fick bland annat elbehandling(ECT) då han var inlagd på psykiatriska kliniken i Linköping. Efter utskrivningen hade patienten flera kontakter med öppenvården där också fortsatt ECT-behandling ingick.
Patienten blev sämre och vid flera besök både akut och hos läkare i öppenvården förnekade han självmordstankar. Bara några dagar efter det sista besöket hittades mannen död. En närstående till mannen fanns med vid åtminstone ett av besöken på sjukhuset och det var också den personen som uppmärksammade att mannen var försvunnen.
Händelsen har granskats av Inspektionen för vård och omsorg (IVO). Den 17 november fattades beslut i ärendet.
IVO konstaterar att det gjorts en intern utredning där det uppdagats att det bland annat fanns brister i bedömningen av mannens själmordsbenägenhet. Samverkan med anhöriga brast och det borde ha övervägts att lägga in patienten för ETC-behandling istället för att ge den inom öppenvården.
I utredningen slås fast att liknande händelser kan inträffa igen. Därför har åtgärder redan vidtagits. Utbildning av samtliga medarbetare i hur självmord ska förebyggas och en skärpning av hur självmordsbenägenheten bedöms pågår. Om självmordsbenägenheten bedöms hög ska patienten läggas in på sjukhus för ECT-behandling, samverkan med anhöriga ska förbättras på flera sätt. De ska bli mer involverade och erbjudas utbildning och information om patientens sjukdom.
IVO anser att åtgärderna som delvis är införda men ska vara helt införda innan decembers utgång är tillräckliga.