En person hade besvär med urinträngningar och blod i urinen och hade därför blivit remitterad till US i Linköping. När patienten undersökts upptäcks en förändring i urinblåsan. Ytterligare en undersökning ska göras och ett återbesök planeras in. Vissa åtgärder sätts in under tiden. Först fyra månader senare genomförs den planerade undersökningen efter att ha blivit fördröjd. När återbesöket väl äger rum konstateras en elakartad tumör. Tumören undersöks ytterligare och bedöms inte längre som behandlingsbar.
Händelsen har utretts internt och anmälts enligt lex Maria.