Händelsen inträffade i början av augusti hos en patient som är svårt sjuk. Patienten bor i eget boende och vårdas av den kommunala hemsjukvården inom det kommunala bolaget Leanlink. Det morfin som kvinnan skulle ha gavs i alldeles för hög hastighet eftersom – visade det sig – morfinpumpen var fel inställd. Istället för 0,4 ml/h så stod pumpen inställd på 4,0 ml/h.
För att patienten ska få så god smärtlindring som möjligt – utan att behöva använda sprutor – användes i det här fallen en medicinpump. Pumpen larmar när den är tom.
– Patienten hade vak och hemtjänstpersonalen larmade eftersom pumpen alldeles för snabbt signalerade att den var tom, säger Eva Abrahamsson, verksamhetschef för hemsjukvård och den kommunala sjukvården inom Leanlink.
Händelsen har utretts och det man sett, enligt Eva Abrahamsson, är att två olyckliga omständigheter har spelat in.
– Det visade sig att pumpen var trasig och därtill var sjuksköterskan som hanterade pumpen oerfaren. Det var första gången hon hanterade den i en riktig patientsituation, säger hon.
Eva Abrahamsson understryker att all personal som ska hantera medicinpumpar – de är alltid sjuksköterskeutbildade – får en gedigen utbildning, både teoretiskt och praktiskt. Men att man i analysen efter händelsen insett att det inte räcker.
– Nu har bestämt att ingen får starta en pump ensam första gången. Det hjälper inte med teoretisk och praktisk utbildning, all medicinteknisk apparatur kan ju krångla. Men råkar det då vara första gången du gör det, då kan det ske misstag.
Enligt Eva Abrahamsson gjorde den ansvariga sjuksköterskan allt rätt.
– Hon har varit mycket noga och hämtat instruktioner, precis som man ska. Men när kopplingen till pumpen inte fungerade klarade hon inte det eftersom hon inte hade någon erfarenhet av situationen.
Att den sjuka kvinnan fick för mycket morfin för snabbt ledde till att hon somnade så djupt att hon drabbades av andningsuppehåll. Enligt anmälan hade patienten en andningsfrekvens på fyra andetag per minut och en puls på 40 slag i minuten. Kvinnan vaknade så småningom men var efter detta svår att få kontakt med och tröttare än normalt. Dock har inga kända bestående men observerats, enligt notering.
– Vi beklagar djupt det inträffade men har som sagt nu ändrat rutinerna så att detta inte ska kunna hända igen, säger Eva Abrahamsson,
Händelsen är anmäld till Inspektionen för vård och omsorg.