Olyckan inträffade den 17 juni förra året och kvinnan ådrog sig två frakturer och fick axeln dragen ur led.
Ambulans tillkallades och personal försökte såväl vid platsen som under färden till Universitetssjukhuset att få axeln på plats, men misslyckades.
Ett första försök att åtgärda axeln på akuten misslyckades och på grund av högt arbetstryck blev nästa försök fördröjt, framgår det av anmälan som Nyhetsbyrån Siren tagit del av.
Kvinnan skriver att hon kände sig som en börda under den långa väntetiden, att hon skrek och grät och bad om mer smärtlindring.
"Det var en fruktansvärd upplevelse, jag har aldrig haft så ont i hela mitt liv".
Efter att ha granskat ärendet bedömer Ivo att den vård och behandling som gavs på akutmottagningen var bristfällig.
Man konstaterar också att det vid det aktuella tillfället inte fanns de resurser som krävdes för att ge god vård och att fördröjningen orsakade patienten onödigt lidande och ökad risk för nervskador.
Anna Gunnarsson, verksamhetschef för akuten, kommenterar inte det aktuella fallet utan uppger att kliniken har som mål att ta hand om alla patienter så snart man kan.
– När vi har många patienter samtidigt hos oss har vi ett system för att prioritera så att de som mest behöver behandling för sin akuta sjukdom eller skada tas om hand först.
– Samtidigt har vi utifrån det stora inflödet av patienter och långa vårdtider på akuten, delvis på grund av att det är ont om vårdplatser, inte alltid möjlighet att ta hand om alla så snabbt som patienten eller vi önskar.