Det var i slutet av 2014 som patienten vårdades på Universitetssjukhuset i Linköping. Patienten var sedan tidigare under utredning för misstänkt myelom, en dödlig cancerform som börjar i benmärgen.
Vid den aktuella händelsen var patienten inlagd för en hjärtutredning där det skulle undersökas varför hen fått ökade problem med andfåddhet. Patienten fick genomgå en blodtransfusion och sedan genomfördes ett ingrepp, en hjärtkateterisering där hjärtat undersöks med en tunn plastslang. Vid undersökningen ska hjärtat på något sätt ha skadats och det började därefter läcka ut blod i hjärtsäcken. För att undersöka vad som orsakade personens försämrade allmäntillstånd togs beslut om att spruta patienten med röntgenkontrastvätska och sen röntgades hen.
Inspektionen för vård och omsorg, IVO, menar att varken beslutet eller utförandet av ingreppet ska ha varit felaktigt, dock framhåller de att beslutet hade kunnat se annorlunda ut om en närmare genomgång av patientens tidigare sjukdomshistoria hade gjorts innan ingreppet. Den typ av cancer som patienten misstänktes ha brukar leda till ökad blödningsbenägenhet, det är något som IVO menar borde ha vägts in i beslutet om att genomföra ingreppet.
Efter ingreppet drabbades patienten av flera komplikationer. Bland annat fick hen vätska i lungsäcken, hjärtsvikt, njursvikt och en infektion. En kortare tids vård följde med, vad anmälaren beskriver som, olika beslut från olika läkare. Ena dagen bedömde en läkare att det inte fanns mycket som kunde göras medan en läkare dagen därpå kunde besluta att behandla patienten aktivt. Mindre än en månad efter ingreppet avled patienten till följd av komplikationerna.
IVO menar att patientens vårdplan inte varit tydlig och att det lett till en otydlighet i vem som ansvarade för vad i patientens utredning och behandling. Inte heller hur anhöriga och patienten blev informerade om besluten kring hens vård har kunnat säkerhetsställas efter utredningen. IVO anmärker även att det dröjde innan en njur- och hematologkonsult kontaktades, dock är det oklart om detta kunde ha ändrat utgången.
IVO kritiserar nu Universitetssjukhuset för att det förekommit briser i utredningen samt i dokumentationen och informationen om händelsen till de anhöriga. Händelsen är sedan tidigare lex Maria-anmäld som en allvarlig vårdskada.