– Det som hänt är en solklar anmälan enligt lex Sarah och vi beklagar djupt det som den här personen har tvingats genomlida, säger hon.
En omfattande utredning har gjorts och ett åtgärdsprogram har tagits fram.
– Det vi såg i utredningen är inte bara brister i dokumentationen. Det fanns brister också i värdegrunden och det som gäller individens behov och rättigheter.
Utbildning ges i individens behov i centrum (IBIC) men eftersom det tillkommer ny personal hela tiden måste också detta ses över, att utbildningarna ges kontinuerligt, berättar Sofia Sjöholm.
– Vi pratar också både om värdegrund och IBIC på våra arbetsplatsträffar men också detta måste vi arbeta med kontinuerligt.
Att det brister i dokumentation, hur allvarligt är det?
– Det är allvarligt. Utan dokumentation kan vi exempelvis inte se om en person kanske har tackat nej till en insats. Ser man som chef att någon gjort det, då är det en signal att vi behöver ha lite extra koll.
Enligt Sofia Sjöholm är det viktigt att man hela tiden pratar om och förmedlar hur viktig dokumentationen är – genom utbildning och i samtal med medarbetare – och varför den behövs.
Hur vet ni att en anställd tagit till sig utbildningen?
– Den finns i introduktionsmaterialet. Men vi måste bli bättre på att säkerställa att man gjort hela det materialet.
I rapporten till IVO framstår det som att sjuksköterskan nästan av en slump råkade höra om det här fallet, vad tänker du om det?
– Min bild är en annan. Att man hade rapporterat till sköterskan. Men om det var så som du läser det kanske det var under fikapausen man hann att ha dialogen med sköterskan. Men det är bara vad jag i så fall tror.
I rapporten framgår att det finns brister i språkförståelse hos medarbetare, så mycket att en medarbetare inte förstod utredarens frågor. Hur kan så låg förståelse i svenska vara okänt för ledningen?
– Just det här specifika fallet kan jag inte gå in på. Men det är självklart en stor brist.
Sofia Sjöholm säger att det är vi rekryteringen som en persons språkkunskaper bedöms. Men kan inte säga något om vad som i så fall gått fel i det aktuella fallet.
Hur ser det ut för andra brukare, har ni kollat den övriga dokumentationen på Blandaren?
– Ja, det har gjorts. Man tittade också genom genomförandeplanerna som är grunden i både hemtjänst och på vårdboende.
Har fler drabbats?
– Generellt så vet vi att dokumentationen har varit bristfällig. Men sedan den här händelsen har man blivit bättre på att dokumentera.