Hösten 2013 sökte patienten vård för smärtor i övre högra delen av magen. Hen misstänkte själv att det kunde röra sig om cancer och gick till en vårdcentral i Linköping. Patienten fick viss vård, men blev inte bättre och senare under hösten, då hen sökte vård på nytt, hade symtom som illamående, orkeslöshet och viktnedgång tillkommit. Hen hade även en misstänkt knöl i magen. Vårdcentralen misstänkte att det kunde röra sig om cancer och remitterade patienten till röntgen.
I november samma år genomfördes en datortomografi av patientens buk. En extern leverantör, som jobbar åt Röntgenkliniken på Universitetssjukhuset i Linköping, konstaterade att patienten hade förkalkningar i en del av bukspottkörteln och drog därför slutsatsen att det rörde sig om kronisk bukspottkörtelinflammation. IVO menar att det visserligen skulle kunna vara en förståelig diagnos eftersom sjukdomarna kan te sig likartat, men efter att ha granskat bilderna anser de att cancer borde ha varit den givna diagnosen. Särskilt med tanke på patientens övriga symptom.
I slutet av februari 2014 genomgick patienten ytterligare en datortomografi, denna gång av tarmarna. Undersökningen visade då metastaser i både skelett och lever, men huvudtumören i bukspottkörteln uppmärksammades inte. IVO menar att det även här handlar om en perceptionsmiss då symptom och granskningen av bilderna borde ha lett till misstanken om bukspottkörtelcancer.
I mars 2014 fick sedan patienten diagnosen bukspottkörtelcancer, då var en operation inte aktuell och hen avled månaden efter till följd av sjukdomen.
I anmälan till IVO har patientens anhöriga uppmärksammat det faktum att hen fick utstå onödigt lidande med tanke på det långa vårdförloppet. IVO menar att de olika händelserna medfört att diagnostiseringen fördröjts med cirka fyra månader. De konstaterar samtidigt att det inte rört sig om något sjukvårdsrelaterat fel i vårdcentralens agerande utan att det snarare har att göra med två perceptionsmissar på röntgenavdelningen.
Region Östergötland får nu kritik för händelsen och har fått se över den externa hanteringen av röntgenbilder för att kunna garantera att granskningar genomförs på ett sådant sätt att liknande händelser inte ska kunna förekomma i framtiden. Region Östergötland har även infört en ny rutin med krav på årliga granskningar av de externa leverantörerna.