Det var under en fikastund i personalrummet på trygghetsboendet Blandaren – enligt anmälan till IVO – som en sjuksköterska fick veta att en brukare ”gett upp” och slutat att äta och dricka. Sjuksköterskan gjorde då ett hembesök och upptäckte att personens underliv var ”extremt infekterat”. Bedömningen som sköterskan gjorde på plats var att brukaren inte fått hjälp med omvårdnad under flera veckor.
Det här hände i slutet av maj i år. En personal på boendet hade någon dag tidigare meddelat en chef att brukaren blivit sängliggande och inte längre orkade ta hand om sitt husdjur.
Senare samma dag kontaktar en annan medarbetare sjuksköterskan och säger att brukaren, som använder blöja, är röd i underlivet och behöver salva. Besked som ges är att vårdcentral ska kontaktas, eftersom brukaren inte är knuten till hemsjukvården. Tid beställs.
Någon dag efter konstateras att brukaren inte orkar ta sig ur sängen varför tiden på vårdcentralen ska avbokas. Det är då som sjuksköterskan hör om detta. I utredningens står: "informationen som kommer fram är att brukaren är röd och svullen i underlivet och att det knappt går att tvätta hen" .
Sjuksköterskan uppsöker då på eget initiativ brukaren, som uppfattas som klar och redig och säger sig se "...ljust på livet", men är för trött för att orka äta.
När sköterskan undersöker brukaren visar sig hens underliv vara "extremt infekterat." I rapporten står: "Förmodligen på grund av bristande hygien. Sjuksköterskan gör bedömningen att brukaren inte fått hjälp med omvårdnaden under flera veckor".
Sköterskan kallar direkt på en läkare som kommer från vårdcentralen och ordinerar penicillin och hudsalva.
Så snart detta blir känt genomförs en rad åtgärder hos brukaren.
När man undersöker orsakerna till händelserna upptäcks att det inte finns någon som helst dokumentation om brukaren från 17 till 30 maj. Under den här tiden har personens allmäntillstånd försämrats radikalt.
I anmälan framgår att ansvarig chef Maria Petersson utreder händelsen. Hon och en utredare pratar med alla de medarbetare som varit inblandad i omvårdnaden av brukaren. Men eftersom det är semestertider sker samtalen inte samtidigt.
Det framgår att en medarbetare noterat att brukaren är röd i underlivet och nämnt det för en kollega men ingen dokumentation har skett. Medarbetaren har varit hos brukaren vid flera tillfällen.
Under samtalen med utredare är det så stora brister i språkförståelsen att en av medarbetarna har svårt att svara på givna frågor. Det man förstår är att medarbetaren dokumenterar om hen anser att något är avvikande. Det framgår också att medarbetaren säger att brukaren ibland säger att inga insatser behövs. Enligt medarbetaren har dock dusch och renbäddning gjorts två dagar innan sjuksköterska gjorde hembesök. Om detta verkligen har genomförts är lite oklart. I anmälan står: "Misstanke finns att kollegor antecknar insatser som inte blivit utförda." I det här fallet gjordes ingen dokumentation av dusch utan medarbetaren kommunicerade detta muntligt med verksamhetschefen dagen efter.
Enligt utredningen och det som dokumenterats till IVO framgår att när de bakomliggande orsakerna till händelsen beskrivs så görs det med orden "Otydlighet i varför man går till jobbet - vad vi gör, hur vi gör, varför vi gör och för vem vi gör." Det framgår också att brukarens lista över fasta vårdkontakter var inaktuell.
Chefen Maria Petersson är helt ny på sin tjänst. Hon säger att hon dragit igång ett ordentligt arbete med att utbilda personalen, bland annat i dokumentation.
Borde de inte ha kunnat det?
– Ja, så kan man tycka. Varför det inte ser ut så, kan jag inte svara på. Jag har arbetat för kort tid och känner inte alla medarbetare. Men nu är utbildning på gång.
Hon påpekar också att personal inte ska göra något som en brukare säger nej till. Samtidigt som de måste hålla koll på en persons allmäntillstånd.
I åtgärdsplanen ingår nu att medarbetare ska utbildas i, och få förståelse för, värdegrund och individens behov och rättigheter. Läskvitto på mejl ska införas eftersom det framkommer att en del medarbetare inte läser sina mejl.
Sammanfattningsvis konstaterar rapporten att bland de bakomliggande orsakerna till det inträffade finns bland annat "undermåligt utförda omvårdnadsinsatser, att individens behov i centrum inte tillgodosetts och att dokumentationen varit bristfällig.