Händelsen inträffade under hösten på ett av kommunens äldreboende. Utredningen i samband med händelsen är daterad den 17 november i år.
Av anmälan framgår att personen som avled led av långt framskriden Alzheimers och behövde tillsyn vid måltid. Vid två dokumenterade tillfällen under 2022 hade en liknande situation – att personen satt i halsen – inträffat. I matsalen fanns en personal i tjänst. En annan medarbetare hjälpte vid en matning i en lägenhet intill matsalen. Personal i matsalen var intill personen och uppmärksammade att denne kippade efter luft. Hen dunkas i ryggen, personal hämtar sin kollega och efter det gör man Heimlich manöver. Parallellt med detta tillkallas ambulans och kolleger på andra håll i boendet.
När ambulanspersonalen kommer till platsen förklarar de personen död.
Händelsen har utretts enligt Lex Sarah. Utredningen går inte till IVO. Bedömningen är att personalen gjorde det de skulle och att personen hade övervakning vid måltiden.
Däremot upptäcks i utredningen att det fanns brister i vårdplanen som, enligt utredningen, hade underlättat för den nyanställda sjuksköterskan att följa upp den enskildes behov. Något som möjligen kunnat resultera i en ordination av måltidsassistans. Utredningen pekar också på generellt bristande dokumentation. "Omvårdnadspersonal har inte tillräcklig kompetens för att förstå vikten av muntlig och skriftlig dokumentation till sjuksköterska":