Den 18 februari förra året började barnet må illa och fick hög feber. Barnet hade ont i magen och kräktes. Den 22 februari, när barnet varit sjukt i fyra dagar, ringde mamman till en vårdcentral i Linköping. En sjuksköterska drog den felaktiga slutsatsen att barnet hade drabbats av vinterkräksjuka. IVO anser att sjuksköterskan sakande tillräcklig grund för sin bedömning och verksamhetschefen på vårdcentralen anser att barnet borde ha undersökts av en läkare.
Den 23 februari ringde mamman till 1177 Vårdguiden. Sjuksköterskan som tog emot samtalet rekommenderade endast att mamman skulle kontakta vårdcentralen nästföljande dag. IVO kritiserar nu sjuksköterskan eftersom symtomen talade för att barnets sjukdomstillstånd kunde vara allvarligt.
Den 24 februari ringde mamman ännu en gång till vårdcentralen. Barnet hade då haft hög feber i sex dagar och var trött och slö. Denna gång tillfrågades en läkare och det ordinerades prover. Efter provtagning fick barnet gå hem för att minska risken för smittspridning. Läkaren, som IVO kritiserar för bristfällig handläggning, bedömde att barnet hade en virusinfektion som var på tillbakagång.
På kvällen den 24 februari var situationen så allvarlig att mamman tog med barnet till Universitetssjukhusets akutmottagning. Barnet skickades dock omedelbart vidare till barnakutmottagningen – och det utan att det gjordes några undersökningar för att ta reda på om barnet kunde ha en bakomliggande kirurgisk åkomma. På barnakutmottagningen visste inte personalen att barnet inte hade undersökts – och utgick därför fortfarande från att barnet hade vinterkräksjuka.
Först den 25 februari – när barnet varit sjukt i sju dagar – genomfördes en ordentlig undersökning på vårdcentralen. Barnet skickades akut till sjukhus med misstanke om att det drabbats av en blindtarmsinflammation. Senare samma dag opererades barnet för sprucken blindtarm.
Region Östergötland kom i sin utredning fram till att den inblandade vårdpersonalen drabbades av "tunnelseende". Det riktades för stort fokus på den första bedömningen att barnet fått vinterkräksjuka. "Därmed har diagnosen inte alltid omprövats i den utsträckning som borde skett och den kirurgiska diagnosen missats". Region Östergötland kom även fram till att "befintliga säkerhetsbarriärer" fallerade eftersom det gjordes avsteg från rekommenderade arbetssätt och rutiner. Det har nu vidtagits åtgärder för att förhindra att något liknande händer igen.