Vi har tidigare berättat om Per Svensson Borrud som vårdades på sjukhus i 88 dagar för sepsis. Nu riktar IVO kritik mot flera av de tidiga vårdkontakterna.
Kritiken riktar sig mot vårdcentralen i Kisa, SOS Alarm och ambulansen.
Susanne Svärm är chef på vårdcentralen och säger att hon känner till fallet väl.
– Vi har fått ta del av hela beslutet och varför man har kommit fram till de här slutsatserna, säger hon.
Hon säger att IVO pekar på att, även om en enskild läkare kritiseras, så är det vårdgivarens ansvar att se till att det finns förutsättningar för att arbeta patientsäkert.
– Vi delar helt den bedömningen och har kommit fram till samma slutsats när vi själv internt har granskat fallet.
Har ni vidtagit några åtgärder efter det här?
– I grunden finns det tydliga rutiner som ska se till att det sker en journalföring i anslutning till ett läkarbesök. Och de rutinerna har vi inte sett att det inte finns några behov av att ändra men vi kan konstatera att i just i det här fallet så har det ändå brustit, säger hon.
Även andra åtgärder har gjorts för att stötta den enskilde läkaren, som i dag inte jobbar kvar på vårdcentralen.
Att Pers förtroende för vårdcentralen påverkats beklagar hon.
– Det är särskilt viktigt här på landsbygden, där det bara finns en vårdcentral, att man känner att man kan vända sig till oss. Vi välkomnar sådan här återkoppling från patienter så att vi får möjlighet att internt titta på våra rutiner och vårt bemötande.
Örjan Dahlberg är inspektör på IVO och är den som fattat beslut i ärendet. Han säger att det inte är ovanligt att man riktar kritik mot enskild vårdpersonal. Inte heller att konstatera brister i journalföring.
Även ambulansen har yttrat sig i ärendet:
"En systematisk journalföring är central inom Falck Ambulans och vi strävar alltid efter att det ska göras så utförligt och noggrant som möjligt. Vi är också måna om att detta ska ske utifrån patientdatalagen och med fokus på en god och patientsäker vård", skriver Anna Berg, ambulansöverläkare i ett mejl.
Även SOS Alarm kommenterar ärendet skriftligt:
"SOS Alarm har tagit del av IVO:s beslut och delar bedömningen att rutiner och riktlinjer inte har följts korrekt. Vi vidtar åtgärder för att förhindra liknande händelser genom att utbilda vår personal ytterligare i de rutiner som gäller."