Det var sommaren 2020 som Per Svensson Borrud drabbades av smärtor i ryggen. Värken spred sig till axeln och benet.
Ambulans tillkallades och personalen gav Per smärtstillande. Två dagar senare sökte han vård på vårdcentralen för smärtorna. Där bedömde läkaren att värken berodde på spända muskler och han ordinerades bland annat smärtstillande.
Fyra dagar senare, den 26 juli, hade Per en tid hos en naprapat.
– Hon förstod att det var allvar och ringde ambulansen. Men det dröjde över fyra timmar innan den kom, säger han.
När ambulansen väl anlände utfärdades sepsislarm, vilket aktiveras vid misstanke om sepsis. Det är ett allvarligt tillstånd som tidigare kallades för blodförgiftning.
Per kom att vårdas i 88 dagar på Universitetssjukhuset i Linköping för sepsis på bland annat infektionskliniken och IVA. Vi har tidigare berättat om den långa sjukhusvistelsen. Efter tiden på sjukhus skulle ytterligare två månader följa med antibiotika i tablettform i hemmet.
Per valde att anmäla de tidiga kontakterna med vården till IVO, Inspektionen för vård och omsorg, för att se om något fel begåtts.
Nu har IVO kommit med ett beslut i ärendet. Tillsynsmyndigheten riktar kritik mot olika delar av vården som haft hand om Pers fall.
Totalt är det tre vårdtillfällen som kritiseras:
• En sjuksköterska får kritik för sin journalföring i samband med att ambulansen besökte Per den 19 juli. Däremot riktar inte IVO någon kritik mot den vård som gavs vid tillfället.
• En läkare på vårdcentralen i Kisa kritiseras för sin undersökning och journalföring i samband med att Per besökte vårdcentralen 22 juli. IVO skriver att läkaren borde ha gjort en grundligare undersökning och övervägt andra tänkbara diagnoser. Uppgifterna fördes in i journalen nästan sex veckor efter besöket, en fördröjning som IVO inte anser vara godtagbar. Läkaren har själv uppgett i ett yttrande att förseningen berodde på hög arbetsbelastning och semester. Enligt IVO är det inte möjligt att veta om en annan handläggning kunnat påverka händelseförloppet.
• SOS Alarm får kritik för sin handläggning i samband med att ambulans beställdes 26 juli. IVO konstaterar att ambulansresurserna inte omfördelats enligt vårdgivarens rutin, "vilket medfört mycket lång väntetid på ambulans vid ett akut smärttillstånd".
För Per känns IVO:s beslut som en upprättelse.
– Det känns skönt rent mentalt, att det är en bekräftelse på att jag hade rätt, säger han.
Han säger att han är glad att han lever och att han lämnat händelsen bakom sig. Men förtroendet för vårdcentralen har fått sig en törn. Per väljer att berätta om sin historia för att andra inte ska behöva vara med om samma sak.
Efter sjukhusvistelsen hade han tre träningsmål: Det första var att kunna lyfta kameran och kunna återgå till sitt jobb som fotograf. Det andra var att kunna återuppta sitt motorcykelintresse och det tredje var att kunna jaga och lyfta bössan igen. Alla målen har han lyckats att nå.
Samtidigt har händelsen satt spår. Bland annat har han återkommande mardrömmar från tiden då han vårdades på IVA.
Vad tror du att sjukvården kan lära av din berättelse?
– Till att börja med, lyssna på patienten.
– Sedan: Gör en ordentlig undersökning. Ta lite mer prover så sparar man pengar på längre sikt.