Det var dagen före julafton, den 23 december 2016, som en person bosatt i Rimforsa ramlade omkull och blev liggande på golvet i sin bostad.
Den drabbade lyckades larma personal vid hemtjänsten i Kinda kommun klockan 21.35.
Enligt socialnämndens anmälan till IVO var det ett så kallat tyst larm, vilket innebar att larmcentralen inte fick någon kontakt med den som larmat.
Hemtjänstens nattpatrull befann sig i Horn när larmet gick första gången.
Medarbetarna förklarade för larmcentralen att de krävdes 40 minuter för att komma till Rimforsa.
De behövde tiden dels tid för resa, dels för att plocka ihop och göra klart hos personen de var hos.
Under resan från Horn bestämde de sig för att först titta till en brukare i Kisa.
Förklaringen var att de inte ville bli osams med personen i Kisa som ”blir väldigt upprörd och tydligt visar detta mot personal i fall dennes tider missas”.
När den så kallade läggningen för natten pågick i Kisa meddelade larmcentralen att personen som ramlat i Rimforsa nu hade larmat mer än 20 gånger.
Nattpatrullen uppmanades att åka dit, vilket också skedde efter att uppdraget i Kisa blivit slutfört.
Patrullen anlände till Rimforsa en timme och 40 minuter efter det första larmet.
Då hade personen som ramlat kallat på hjälp 40 gånger och låg på golvet och försökte ta sig till toaletten.
Socialnämnden har anmält händelsen som ”ett allvarligt missförhållande”.
För att förhindra liknande incidenter har genomgång av rutiner skett med berörd personal.