Det var försommaren 2015 som chefsöverläkaren på psykiatriska kliniken vid US i Linköping ansökte om fortsatt tvångsvård för en person bosatt i Kinda kommun.
Patienten led sedan många år av en beteendestörning som innefattade en allvarlig och livshotande självskadeproblematik.
Det ledde till behandling inom öppen psykiatrisk tvångsvård under en period 2014–2015.
Den gav ett positivt resultat där patienten inte hade något självskadebeteende på nära ett år.
Chefsöverläkaren gjorde bedömningen att det ändå fanns en ”stor risk för återfall i allvarligt självskadebeteende”.
På frivillig väg
När förvaltningsrätten tog upp frågan om tvångsvård motsatte sig vårdtagaren en fortsättning på ett vårdboende i annan kommun.
Patienten var dock öppen för vård på ett annat boende eller på frivillig väg.
Chefsöverläkaren hävdade att patienten inte kunde bo själv och hänvisade till att tidigare försök till omvårdnad i hemmet hade varit en ”katastrof” där patienten ”ofta hamnat på akuten i olika hotsituationer”.
Förvaltningsrätten avslog chefsläkarens ansökan, bland annat efter att ha hört en sakkunnig psykiater.
Domen avkunnades i juni 2015.
Patienten lämnade tvångsvården och Kinda kommun blev ny vårdgivare.
Anmälan
Tre månader senare hittades personen livlös efter att ha tagit sitt liv.
Händelsen anmäldes av Kinda kommun enligt Lex Maria hösten 2015.
Enligt den kommunala vårdgivarens utredning fanns tre identifierade orsaker till den tragiska utgången.
* Försämrat hälsotillstånd.
* Stöd- och vårdfunktioner var eventuellt otillräckliga.
* Bristande kontinuitet i stöd- och vårdfunktioner kan ha bidragit till otrygghet och ångest.
Granskning
Det ledde till uppföljning och genomgång av rutiner samt vidareutbildning av chefer och medarbetare som kommer i kontakt med patienter med behov av psykiatrisk vård.
Myndigheten IVO (Inspektionen för vård och omsorg) har därefter granskat ärendet.
IVO gör bedömningen att Kinda kommun med sin utredning har ”fullgjort sin skyldighet” enligt patientsäkerhetslagen.
Myndigheten konstaterar också att vårdgivarens slutsatser är rimliga och avslutar ärendet utan ytterligare åtgärd.