Tobias och Jenny Wretman ville att fallet skulle utredas när vi pratade med dem i höstas, så att det som drabbade Janne aldrig skulle drabba någon annan.
En mörk höstkväll kort efter att Janne Wretman gått bort tände Tobias och Jenny Wretman ljus hemma i bostaden i Åtvidaberg. Det var kvällen innan Jannes begravning. De var i sorg, men hade inte hunnit sörja sin far och svärfar.
I vägen stod alla de missförhållanden som Janne drabbades av efter att han flyttat in på ett av kommunens särskilda boenden på Kopparsvanen.
– Det tyngsta är hans lidande. Ingen ska behöva genomgå samma som pappa gjorde, sa Tobias.
Familjen ville berätta om Janne, som under tiden på boendet blev både undernärd och uttorkad. Slutligen lämnades han vid flera tillfällen ensam i sin rullstol, trots att sjuksköterska och arbetsterapeut signalerat att han inte skulle lämnas utan tillsyn.
Mot slutet föll han illa ur sin rullstol och hittades liggande på golvet av personal. Dagen efter lämnades han åter ensam, då i en hygienstol på toaletten. Janne avled ett par dagar senare.
– Det behöver komma ut för att det ska bli förbättringar, sa Jenny.
Tobias bror, Christian Wretman sa:
– Det var ovärdigt. Jag fattar inte hur det kan gå till så här.
Vården av Janne ledde till två avvikelserapporter, om fallet och om onödigt lidande i livets slutskede.
I december blev utredningen enligt lex Maria klar. Den fokuserar på de enskilda händelser när Janne lämnades ensam. Andra missförhållanden på den avdelning Janne bodde på och ytterligare en avdelning under samma ledning, har utretts enligt lex Sarah. Detta berättar vi om i en kommande artikel.
I utredningen enligt lex Maria skriver de båda utredarna Heléne Geisenius (medicinskt ansvarig sjuksköterska) och Jessica Kallander (medicinskt ansvarig för rehabilitering): "Vi ser det som allvarligt att man inte kunnat verkställa det behov av tillsyn patienten hade, utan dagen efter fallet lämnas patienten återigen ensam och är nära att falla ur mobil hygienstol".
Åtvidabergs kommun har utrett händelserna som ledde till att Janne Wretman lämnades utan tillsyn och föll ur sin rullstol. Dagen efter fallet lämnades han åter ensam och var nära att ramla ur en mobil hygienstol. Händelserna har anmäls till Ivo.
Hur kunde det hända?
Utredarna ger flera förklaringar.
En avgörande förklaring kopplas till den enhetschef som enligt socialchefen Sara Waernér på egen begäran lämnade sin tjänst i samband med dödsfallet. Corren har begärt, men nekats att ta del av den överenskommelse som tecknats mellan parterna. Correns överklagande ligger sedan oktober i kammarrätten i Jönköping för avgörande.
Enligt lex Maria-utredningen nekade enhetschefen konstant tillsyn/vak. Istället föreslog enhetschefen täta tillsyner, men utan att ange hur ofta de skulle ske.
Enhetschefen ska ha meddelat sin personal att extra bemanning skulle sättas in. Det skedde inte. Istället för fysiska besök satte enhetschefen in kameraövervakning – en teknik som var ny för personalen.
Janne själv var orolig och rädd. Han uttryckte önskemål om mänsklig närvaro.
Den bristande bemanningen ledde enligt utredarna till att personalen inte hade förutsättningar att göra den tillsyn som krävdes i livets slutskede. När Janne starkt uttalat att han inte ville vara ensam löste personal detta genom att ta med sig honom i rullstol på andra omvårdnadsuppdrag på avdelningen.
Även andra brister framkommer. Det gäller information mellan omvårdnadspersonal och sjuksköterskor, brister i dokumentation och rutiner.
I kommande artiklar gör vi en djupdykning i de missförhållanden som rådde och hur kommunen går vidare med ett omfattande åtgärdspaket.
Vi har som vid tidigare publiceringar sökt den dåvarande enhetschefen för kommentar.