I oktober har kommunen kommunicerat med Ivo, Inspektionen för vård och omsorg. Nu tillbakavisar kommunen flera av de uppgifter som finns i offentliga handlingar.
I oktober får Inspektionen för vård och omsorg, Ivo, uppgifter om att ytterligare sju dödsfall kan kopplas till den sjuksköterska som Ivo utreder.
Samtidigt får Ivo upplysningar om att kommunens socialchef nekat kommunens medicinskt ansvariga sjuksköterska, MAS, att göra lex Maria-anmälningar.
Det är uppgifter som Corren tagit del av i offentliga handlingar och granskat. Vi börjar med att gå några månader tillbaka i tiden.
Sommaren 2024:
Det är högsommar när en boende på Kopparsvanen i Åtvidaberg avlider efter att ha injicerats med ett mycket starkt narkotikaklassat läkemedel.
Läkemedlet, som är fem gånger starkare än morfin, var inte ordinerat av läkare. Ändå ger en sjuksköterska två doser innan eftermiddagen. Den drabbade avlider under eftermiddagen.
I augusti reagerar timvikarier på avvikelser och slår larm.
Dödsfallet och ytterligare 17 avvikelser under sommaren kopplas till samma sjuksköterska och hur hen hanterat främst narkotikaklassade läkemedel. Sammantaget ska tio boende ha drabbats.
Enligt kommunens anmälan av den tidigare kommunanställda sjuksköterskan till Ivo har hen utfört och administrerat narkotiska injektioner och övriga läkemedel utan läkarordination. "Detta har varit ett mönster som vid flera tillfällen har utförts på ett flertal patienter", skriver kommunen i sin anmälan.
September 2024:
Sjuksköterskan tas ur tjänst.
Kommunen polisanmäler sjuksköterskan för tjänstefel och åklagare inleder förundersökning.
Samtidigt anmäler kommunen sjuksköterskan till Ivo för prövning av dennes legitimation.
Kommunen inleder också en utredning om vårdskador enligt lex Maria. Avvikelser som granskas ska ha skett under juni, juli och augusti i år.
Kopparsvanen i Åtvidaberg drivs av kommunen.
Oktober 2024:
I kommunens kommunikation med Ivo om prövningen av sjuksköterskans legitimation framkommer nya uppgifter.
Ytterligare sju dödsfall kopplade till sjuksköterskan nämns i ett dokument.
Det framkommer också uppgifter om att socialchefen Sara Waernér ska ha nekat MAS att utreda patientärenden som inträffat innan sommaren.
Det finns även uppgifter från ansvarig verksamhetschef för kommunens vård och rehab-enhet, Edna Ziegelasch. Hon hävdar, trots de nya uppgifterna om ytterligare dödsfall, att antalet patientfall är begränsade till de 18 avvikelserna från under sommaren.
Under sommaren avled en äldre person på kommunens vård- och omsorgsboende Kopparsvanen. Samma dag hade en sjuksköterska gett två injektioner av ett narkotikaklassat läkemedel som läkare inte hade ordinerat.
I ett handskrivet tillägg i kommunens anmälan om sjuksköterskan, skriver kommunens MAS Heléne Geisenius: "Utredning kommer utökas med 6 månader bakåt i tiden".
Edna Ziegelasch uppger till Ivo att det inte är korrekt och att kommunen "inte har för avsikt att utreda tidigare patienter som (XX) har vårdat".
Ivo diarieför anteckningar från ett telefonsamtal med Heléne Geisenius.
I dessa framkommer uppgiften om sju dödsfall samt att socialchefen ska ha nekat MAS att göra utredning enligt lex Maria på de ytterligare fallen som kan kopplas till sjuksköterskan.
Socialchefens skäl anges vara att: "kommunen inte behöver mer negativ uppmärksamhet".
Ivo begär omgående kompletteringar från kommunen och yttrande kring telefonsamtalet.
Kommunen anmälde sjuksköterska till Ivo, som nu ska pröva om sjuksköterskans legitimation.
November 2024:
– Vi vill ha klargörande från kommunen om man avser utreda tidigare fall, säger Daniel Brenander, inspektör på Ivo om de kompletteringar Ivo begärt.
Efter att Corren tagit del av tjänsteanteckningar, begäran om komplettering och anteckningar från telefonsamtal har vi en rad frågor till socialchefen.
Vård- och omsorgsboendet Kopparsvanen i Åtvidaberg består av 14 avdelningar.
I en telefonintervju nekar Sara Waernér till uppgifterna om att hon ska ha nekat MAS att utreda fall sex månader tillbaka i tiden.
– Det stämmer inte. Jag kan inte svara på vad MAS sagt i samtal med Ivo. Vi gör självklart en lex Maria-utredning. Det är inga konstigheter, men jag har också ställt frågor till MAS om hur långt vi ska backa bandet, hur långt tillbaka ska vi behöva gå?, säger Sara Waernér.
Hon fortsätter:
– Själv har jag inte mandat att ta ställning till lex Maria, det är helt upp till MAS. Det är jättetydligt i vår delegationsordning. Mas utreder och lämnar in till Ivo.
Ställd inför flera frågor om uppgifterna om ytterligare dödsfall kopplade till sjuksköterskan bjuder Sara Waernér in till en träff dagen efter. Hon kallar även in MAS Heléne Geisenius.
Mötet:
Sara Waernér och Heléne Geisenius sitter på socialchefens rum i nya kommunhuset. Det är eftermiddag och himlen utanför fönstren är skarpt blå.
De talar samstämt när de upplyser om att utredningen enligt lex Maria breddats och vuxit.
– Det är en väldigt stor och komplex utredning. Den är på individnivå och rör en enskild legitimerad personal som agerat på eget bevåg, säger Heléne Geisenius.
"Det finns ytterligare enstaka tidigare fall som kan ha koppling till sjuksköterskan", säger Heléne Geisenius, medicinskt ansvarig sjuksköterska i Åtvidabergs kommun som nu breddar utredningen om dödsfall och vårdskador till följd av läkemedelshantering på Kopparsvanen.
Hon har sedan september granskat samtliga avvikelser och kommunens egen dokumentation.
Under arbetet med händelseanalyser, tillsammans med patientansvarig läkare inom regionen, har ytterligare händelser som knyts till sjuksköterskans anställning i kommunen tillkommit.
– Det har blivit bifynd.
Vad innebär det?
– Det finns ytterligare enstaka tidigare fall som kan ha koppling till sjuksköterskan.
Heléne Geisenius betonar enstaka fall:
– De är inte säkert att de har koppling till sjuksköterskans agerande. Vi har inte alla svar idag, det är det vi håller på och kartlägger.
Kan ytterligare personer ha avlidit efter att ha fått läkemedel som läkare inte ordinerat?
– Det kan vara enstaka fall, eventuellt. Vi har inte klarhet i det idag, det är därför vi breddar utredningen, säger Heléne Geisenius.
– Vi behöver utreda ytterligare innan vi kan kommentera det, säger Sara Waernér.
Sara Waernér dementerar uppgifterna att ha nekat MAS att utreda fall sex månader tillbaka i tiden. "Det stämmer inte. Jag kan inte svara på vad MAS sagt i samtal med Ivo. Vi gör självklart en lex Maria-utredning. Det är inga konstigheter, men jag har också ställt frågor till MAS om hur långt vi ska backa bandet, hur långt tillbaka ska vi behöva gå?", säger hon.
Heléne Geisenius ger sin bild av telefonsamtalet med Ivo.
Hon berättar om ett långt samtal, där hon sökte råd och stöd i sitt utredningsarbete. Bland annat ville hon ha Ivo:s svar på om hon skulle gå tillbaka sex månader i tid och granska ytterligare dödsfall.
– Det har blivit en misstolkning i anteckningarna. Vissa delar är tagna ur sin kontext, säger hon.
Dessutom:
– Jag har inte nekats att göra lex Maria på tidigare fall.
Vad fick du för svar från Ivo?
– Om man hittar bifynd så ska de utredas. Jag har ett lagstadgat uppdrag som MAS och ska följa patientsäkerhetslagen.
Vad hände när en sjuksköterska på eget bevåg ändrade doser, drog in läkemedel och gav andra än ordinerade läkemedel? Kommunens utredning enligt lex Maria ska vara klara i slutet av månaden.
Sara Waernér lyssnar och bekräftar. Hon uppger dessutom att kommunen ska yttra sig till Ivo med synpunkter och svara på de kompletteringar Ivo begärt.
Men kan det ligga något i uppgiften om att du uttalat att "kommunen inte behöver mer negativ uppmärksamhet"?
– Givetvis är det roligare att bli omskriven när vi gör bra saker. Jag brukar säga att vi ska vara stolta när vi göra bra saker, men också att vi ska ta ansvar när vi brister, säger Sara Waernér.
I det ansvaret ligger nu att MAS ska granska ytterligare fall, från tiden innan sommaren.
Kan ni säga vad de fallen handlar om?
– Ja, det är läkemedelshantering som kan vara felaktig. Det gäller ordinationer som ändras, läkemedel som satts in eller avslutats utan läkares ordination, säger Heléne Geisenius.
"Givetvis är det roligare att bli omskriven när vi gör bra saker. Jag brukar säga att vi ska vara stolta när vi göra bra saker, men också att vi ska ta ansvar när vi brister", säger socialchef Sara Waernér.
Utredningen enligt lex Maria ska slutföras och anmälas till Ivo i slutet av månaden. Syftet med anmälan är att förebygga skador och eliminera risker framöver.
Kan det som hänt med en sjuksköterskas hantering av läkemedel hända igen?
– Nej, vi har tydliga ledningssystem, riktlinjer och rutiner, svarar Heléne Geisenius.
– Vi har också tagit in en extern granskning i syfte att kvalitetssäkra vårt interna jobb med spårbarhet och kontroller, säger Sara Waernér.
Har ni ändrat något efter det som hänt?
– Ja, vi har förstärkt med ytterligare rutiner, bland annat när man ska ge palliativa injektioner.
– Vi har också stärkt upp med ökade narkotikakontroller, också av förbrukningsjournaler. Vi kan inte plocka ut vad som helst. Vi har stärkt upp med bakgrundskontroller när vi ska rekrytera. Man ska ha relevant utbildning, legitimation och inte ha några pågående ärenden hos Ivo. Man ska ha goda referenser.
Det låter som sådant ni måste ha kollat även tidigare?
– Det har vi gjort. Men det hjälper tyvärr inte när man som denna sjuksköterska agerar på eget bevåg. Det kan ingen kommun i hela Sverige värja sig emot, säger Heléne Geisenius.
Kan det som hänt med en sjuksköterskas hantering av läkemedel hända igen? "Nej, vi har tydliga ledningssystem, riktlinjer och rutiner", svarar Heléne Geisenius, MAS.
Efter mötet:
Corren tar kontakt med Edna Ziegelasch, verksamhetschefen som ansvarar för legitimerad personal inom kommunens vård- och rehab-enhet.
Hon dementerar uppgifter i kommunens kommunikation med Ivo. Det gäller uppgifterna om att patientfallen är begränsade till 18 avvikelser och att man inte haft för avsikt att utreda tidigare avlidna patienter.
– Jag har inte sagt det. Det stämmer inte.
Istället lyfter hon det ansvar och mandat MAS har att utreda de avvikelser.
– Vi ska alltid göra det som är rätt.
Inledningsvis fanns 18 avvikelser, fördelat på tio individer, i den lex Maria-utredning som kommunen ska slutföra i slutet av månaden.
Sara Waernér mejlar ett tillägg om Ivo:s anteckningar från telefonsamtalet. Hon och MAS ska "gemensamt kommentera att det förekommer felaktigheter i både vad som är skrivet om antal individer och att MAS är den som har mandat att fatta beslut om att både inleda och avsluta en lex Maria."
Sjuksköterskan som utreds har avslutat sin anställning i kommunen.