Kommunens socialchef Sara Waernér slår fast att det rör sig om ett allvarligt missförhållande på systemnivå och har gjort en anmälan enligt Lex Sarah till Inspektionen för vård och omsorg, IVO.
– Det är allvarligt och har skett under lång tid. Vi kommer att göra en händelseanalys och innan dess är jag inte beredd att spekulera om vad som hänt, säger hon.
Enligt anmälan till IVO har personal på socialkontoret hittat en mapp med avvikelser i en låda, tillsammans med annat gammalt material.
Avvikelserna är i orginal och är gjorda under 2016, 2017 och 2018. Enligt anmälan rör det sig om drygt 100 avvikelser som inte ska ha utretts enligt det kvalitetssystem som finns för avvikelser.
Glömdes de bort?
– Jag kan inte säga de. Det kan vara så avvikelser har åtgärdats, men inte utretts.
Sara Waernér vill av hänsyn till berörd enhet inte uppge vad avvikelserna handlar om. Hon kan inte svara på om någon enskild lidit skada av att avvikelserna inte utretts.
– Här har vi ett förbättringsarbete att göra och det är under utveckling. Vi har inte systematiserat vårt kvalitetsarbete tillräckligt.
I anmälan till IVO trycker kommunen på vikten av att genom avvikelsehantering upptäcka, rapportera, åtgärda, utvärdera, sammanställa och återföra erfarenheter. Utan en sådan hantering är risken stor att fel och brister som inte åtgärdas fortsätter att inträffa samt riskerar att bli allvarliga missförhållanden.