Efter fyra anmälningar enligt Lex Maria valde Inspektionen för vård och omsorg att besöka vårdcentralen.
Under februari och mars 2023 gör vårdcentralen i Åtvidaberg fyra anmälningar till Inspektionen för vård och omsorg, Ivo, enligt Lex Maria efter att fyra patienter fått allvarliga vårdskador.
Patient 1
När patientens psykiska besvär blir värre skriver vårdcentralen ut medicin samt ordnar träffar med flera yrkeskategorier. Uppföljning är planerad, men efter en tid tar patienten sitt eget liv.
Patient 2
Patienten har tidigare opererats för prostatacancer. Vid besök på vårdcentralen för en annan kontroll berättar patienten om nya symtom och ett prov visar på blod i urinen. Patienten får komma på regelbundna urinprovtagningar, men ingen utredning utförs.
Det går ett år och personen får akuta besvär med blod i urinen. Vårdcentralen skriver remiss till urolog, som upptäcker cancer.
Patient 3
När bröstsmärtorna inte släppt på ett dygn ringer patienten till vårdcentralen och får en telefontid. Men patienten går då istället dit för att få hjälp direkt. Alla sjuksköterskor är upptagna, så en undersköterska gör kontroller som visar en förhöjd kroppstemperatur och ett oförändrat EKG. Efter samtal med läkare skickas patienten hem.
En vecka går och patienten får ont i bröstet flera gånger och feber. Vid nytt besök genomför en läkare EKG, som visar på förändringar. De ska redan ha synts på det första EKG:t. Patienten har fått en inflammation i hjärtsäcken och får läggas in på sjukhus.
Patient 4
En cancerpatient har gått en tid med problem under toalettbesöken och ryggont. Vårdcentralen gör inget avföringsprov men skriver remiss till en kirurgisk klinik med misstanke om ändtarmscancer. Kliniken kallar patienten till koloskopi, en undersökning av tarmen med slang, men på grund av otydlighet avbokas tiden.
Senare uppstår nya symtom. Patienten kontaktar vårdcentralen och proverna, som inte tagits tidigare, visar på blod i avföringen. Patienten får snart mer ont i magen och blir hänvisad till akuten. Där visar röntgen på spridd tjocktarmscancer.
De fyra fallen får Ivo att reagera. Under ett fysiskt möte i oktober uppmanas vårdcentralen att redovisa hur de framöver ska jobba med "kontinuitet, bemanning, samverkan och information".
I december 2023 avslutar Ivo ärendet. Vårdcentralen anses ha gjort tillräckligt för att misstagen inte ska upprepas.
Ann-Sofie Lövkvist är verksamhetschef sedan den första januari 2024 och var inte med på mötet med Ivo.
Hur jobbar vårdcentralen konkret med att förhindra att liknande händelser upprepas?
– Vi fortsätter ju med de här handlingsplanerna som tagits fram, med anledning av enskilda ärenden, och de används i dialog med alla medarbetare. Avdelningen har haft en heldag, där vi arbetade med rutiner för att säkerställa patientsäkerheten. Allvarliga händelser beror ju inte på en enskild person, utan det är något som brustit i systemen. Det tar vi till oss.
Men kan du säga något konkret ni ska göra annorlunda?
– Vi har säkerställt rutiner för hur man ska hantera olika grupper av patienter.
Personalen på vårdcentralen har haft en heldag där de arbetade med "rutiner för att säkerställa patientsäkerheten", berättar Ann-Sofie Lövkvist.
Enligt Ann-Sofie Lövkvist har vårdcentralen haft svårigheter med bemanningen under en längre tid, något som bidragit till händelserna som anmälts.
Hur ska ni lösa bemanningsfrågan nu när det också är hyrstopp?
– Bemanningsfrågan är bekymmersam och rekryteringsläget är fortsatt svårt för läkare. Vi har en hyrläkare fram till sommaren. Sen har vi flera läkare, de som är på väg in och seniora läkare som stöttar upp, men vi behöver hela tiden fylla på med kompetens och det är en utmaning.
Kan den som söker vård hos er känna sig trygg med att få rätt vård, med tanke på att bemanningsfrågan inte är löst?
– Jag tycker att våra patienter kan känna sig trygga när de söker vård hos oss. Våra medarbetare får också väldigt mycket daglig positiv feedback av patienter som är nöjda, glada och tacksamma för att vi finns. Vi jobbar varje dag för att ge bra vård och bra bemötande till alla patienter.
Jobbar ni på något sätt för att återfå förtroendet som en vårdcentral där du får rätt hjälp?
– Det är klart att allvarliga händelser påverkar förtroendet. Det är viktigt att vi arbetar varje dag för att vi ska ge en bra vård till våra patienter. Vi gör ju åtgärder för att saker som har brustit inte ska upprepas. Det är viktigt att lyfta fram att vi gör mycket bra saker dagligen och allas inställning är att vi vill väl och att patienterna ska känna sig omhändertagna.