I slutet av oktober upptäckte Anna Agebjörn Hafström, medicinskt ansvarig sjuksköterska (Mas) i kommunen, att det inte kommit in några avvikelserapporter från hemtjänsten sedan april.
Vid kontakt med verksamheten framgick att det fanns avvikelser under den aktuella tiden, men att dessa inte hanterats enligt rutin.
Det saknades både dialog med Mas och förvaltningens utredningssekreterare.
Enligt bestämmelserna om lex Sarah i socialtjänstlagen ska anställda genast rapportera missförhållanden och påtagliga risker för missförhållanden till den som bedriver verksamheten. I det här fallet är det kommunen.
Kommunen ska i sin tur utreda och avhjälpa eller undanröja det rapporterade missförhållandet utan dröjsmål. Om det visar sig att missförhållandet är allvarligt, ska man snarast anmäla det till Inspektionen för vård och omsorg, IVO.
Nu har Anna Agebjörn Hafström gjort en avvikelserapport på de uteblivna avvikelserapporterna.
Av den rapporten framgår att de uteblivna avvikelserapporterna kunnat få konsekvenser för enskilda, då "trender/ mönster kan missas om inte arbetet med avvikelserna genomförs systematiskt".
Kommunen har rutiner för att hantera avvikelser och har haft utbildning kring avvikelserapportering för personal.
Som förbättringsförslag uppges att organisationen ska ses över och att kompetensen vad gäller systematiskt kvalitetsarbete ska fyllas på. Även stöd till personal nämns för prioritering av arbetsuppgifter.