Personen ville inte ha hemtjänst inne sin bostad, men hade en överenskommelse med hemtjänsten: Maten skulle dagligen levereras till ytterdörren.
Att maten togs in varje dag fungerade som en koll för hemtjänstpersonalen av den äldre.
Men under några dagar i augusti brast kontrollen. En tisdag tog den äldre personen in maten, men föll i hallen.
Dagen därpå lämnade hemtjänsten mat utanför dörren. Den stod kvar där när personal lämnade torsdagens mat.
Först på fredagen reagerade hemtjänsten på att mat för två dagar inte tagits in. Anhöriga kontaktades och en ambulans tillkallades.
På akuten på US konstaterades dubbelsidig lunginflammation och flera trycksår. Personen fick stanna kvar på US i över en månad.
Hemtjänsten gjorde ingen avvikelserapport på det inträffade. Det var först när en anhörig i en skrivelse till kommunen påtalade bakgrund, händelseförlopp och konsekvenser, som kommunens vård- och omsorgsförvaltningen agerade.
Förvaltningen har nu gjort en lex Sarah- anmälan om ett allvarligt missförhållande till statliga Inspektionen för Vård och Omsorg.
I anmälan noteras även att den äldre i juni fått beslut om att få trygghetslarm installerat. Vid fallet i augusti hade beslutet ännu inte verkställts.
Enligt anhöriga till den drabbade orsakade händelsen i augusti stort lidande. Trycksåren smärtade. Personen kunde inte ta sig till toalett, inte heller tillkalla hjälp då larmet inte installerats som utlovat.