Den äldre personen hade sökt vård för en mindre hudförändring. Den kliade och gjorde ont.
Läkaren bedömde den pigmenterade hudförändringen som ofarlig efter undersökning med dermatoskop, en förstoringslupp med en stark ljuskälla.
Efter ett par månader kontaktade patienten läkaren igen. Då hade besvären av hudförändringen ökat. En bortskrapning erbjöds.
Fem månader efter det första besöket tog patienten ny kontakt. Patienten hade då upptäckt en knöl på samma sidan av kroppen som hudförändringen. Själva hudförändringen hade börjat klia och blöda.
Vid ett besök hos en annan läkare än den som tidigare undersökt patienten väckte misstanke om cancer. Patienten remitterades för vidare utredning. Den visade malignt melanom med en metastas.
Patienten fick opereras och behandlas.
Region Östergötland har nu gjort en anmälan enligt Lex Maria till Ivo (Inspektionen för vård och omsorg) för händelse som medfört allvarlig vårdskada. Enligt anmälan försenades diagnosen av malignt melanom, med risk för betydande försämring avseende prognos.
Maud Jonsson, verksamhetschef på vårdcentralen i Åtvidaberg beklagar i ett mejl det inträffade.
Hon svarar skriftligt: "Vi arbetar kontinuerligt med utveckling och kvalitet i verksamheten. Ärendet handläggs enligt rutin inom region Östergötland".