Det var i april som flera sjuksköterskor i kommunens hemsjukvård slog larm om en ohållbar arbetssituation och risk för vårdtagare.
Dessförinnan hade missnöje lett till flera uppsägningar. På det följde underbemanning och arbetsrelaterade sjukskrivningar.
I ett mejl till kommunen skrev en grupp sjuksköterskor: "Vi går fullständigt på knäna. En del av oss har skrivit avvikelser på verksamheten, men en del är så trötta och utmattade nu att de inte orkar göra det heller längre utan bara sjukskriver sig."
Flera larm
Sammantaget gjordes 16 rapporter enligt lex Sarah om avvikelser inom organisationen. Även Vårdcentralen, som drivs av Region Östergötland, larmade om otillräcklig bemanning av sjuksköterskor på kommunens särskilda boenden och skrev i en rapport: "sköterskor har ej tid för vardagliga uppgifter utan löser bara akuta problem".
Ytterligare rapporter om avvikelser som drabbat enskilda vårdtagare har inkommit.
Vård- och omsorgsförvaltningens utredningssekreterare Anna Andersson har gjort en omfattande utredning efter avvikelserapporterna. Listan över vad underbemanningen inneburit är lång och innehåller bland annat: "sjukskrivningar, psykisk ohälsa, ökad kvälls- och helgtjänstgöring, brister i överlämning, avsaknad av patientansvarig sjuksköterska och dokumentation som inte hunnits med".
Anna Andersson konstaterar vidare brister i delegationer och påpekar att arbetsordning vid läkemedelshantering inte följs, och att det funnits, med tillägget "och finns?" stor osäkerhet kring delegering.
Missförhållanden
Sammantaget görs bedömningen att det finns en påtaglig risk för allvarliga missförhållanden enligt lex Sarah. Situationen "har inneburit och innebär ett allvarligt hot mot enskildas liv, säkerhet, fysiska och psykiska hälsa", skriver Andersson.
Med utredningen skickar hon förslag om att vård- och omsorgsförvaltningen ska anlita en extern person i arbetet att genomlysa och kvalitetssäkra i syfte att få en väl fungerande organisation.
Vård- och omsorgsutskottets ordförande Thomas Lidberg (S) delar Anna Anderssons bedömning fullt ut.
– I slutänden handlar det om de enskildas rätt till vård och omsorg. Vi måste ompröva saker så att vi får en fungerande organisation, säger han och återupprepar det han tidigare uttalat om behovet av tydliga rutiner, struktur och ansvarsområden.
Utredningen går nu vidare till statliga IVO, Inspektionen för Vård och Omsorg. Med den följer också uppgifter om att flera vakanta tjänster tillsatts, men att bristen på sjuksköterskor är fortsatt stor.