Tidigare i år ledde en missad uppdatering i en mobiltelefon om schemaändringar till att hemtjänstpersonal missade ett morgonbesök hos en av sina vårdtagare.
När personal kom till bostaden på kvällen låg vårdtagaren på golvet och var i dåligt skick. Personalen larmade ambulans.
Kommunen har nu utrett händelsen och bedömer den som ett allvarligt misshållande. En anmälan enligt lex Sarah har gjorts till Inspektionen för vård och omsorg.
I beskrivningen av händelseförloppet framgår att den drabbade vårdtagaren fördes till sjukhus och fick vård.
Av utredningen framgår även att flera rutiner brast under den aktuella dagen. När det uteblivna morgonbesöket upptäcktes på eftermiddagen antogs att vårdtagaren befann sig på en av kommunens verksamheter. Det kontrollerades inte.
Utredningen konstaterar att hemtjänstpersonal hade kunnat vara mer uppmärksam samt att vårdtagaren kunnat få hjälp tidigare under dagen om rutinerna följts.
Flera åtgärder, både i det akuta skedet och senare har satts in för att förhindra att en liknande händelse inträffar igen.
Händelsen har lyfts i samband med arbetsplatsträffar. Rutiner för hur personal ska agera om någon individ saknas i sin bostad har gåtts igenom, detsamma gäller uppdatering av arbetsschema i telefonen.
Ett nytt arbetssätt införs. Personal i varje hemtjänstgrupp ska få påminnelser om att uppdatera sina telefoner. En sådan uppmaning finns också på en tv-skärm i hemtjänstlokalen.