Redan på andra dagen med dubbel dosering av läkemedlet föll den boende och fick ett skrapsår på benet.
Under de fyra dagar som gick innan misstaget upptäcktes blev personen påverkad, lugn och påverkad i sin rörelseförmåga.
Kommunens medicinskt ansvariga sjuksköterska Anna Agebjörn Hafström har nu anmält händelsen enligt Lex Maria till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, då den kunnat medföra en allvarlig vårdskada.
– Rutinerna för kontroll följdes inte, säger Anna Agebjörn Hafström.
Av anmälan till IVO framgår att läkemedlet under en prövotid delats från en dosett. När läkemedlet provats och visat sig ha hjälpt den boende sattes det in på apodos, en sluten dosförpackning som rymmer de läkemedel som en patient ska ta vid ett och samma tillfälle.
När apodosen lämnades ut, blev dosetten med daglig dos av läkemedlet inte borttagen. Den boende fick läkemedlet från både apodos och dosett.
Anna Agebjörn Hafström uppger att fler åtgärder gjorts till följd av händelsen.
– Återigen har vi utbildat personal utifrån befintliga rutiner och haft diskussioner. Vi har också en projektanställd receptarie inom särskilt boende och går igenom läkemedelskåp och har ytterligare uppföljningar.