Nathalie Örlings pappa, som har en demenssjukdom och diabetes, lämnades ensam i trapphuset till sin egen lägenhet under fredagen.
Han hade under tre veckor tidigare vårdats vid Medicinska och geriatriska akutkliniken på US och skulle få fortsatt vård på kommunens korttidsenhet på boendet Kopparsvanen.
– Men det blev fel, i flera steg, säger Nathalie Örling.
Det första?
– Att US inte berättade att pappa skulle till korttidsboendet. Vi hade fått löfte om att få veta när han skulle flyttas.
Utan att anhöriga vet något hämtas Nathalies pappa av färdtjänst vid US, kl 14.28 på fredagen. Sex timmar senare, vid kl 20.30 får hon ett samtal från Kopparsvanen.
– De visste inte var pappa var. Det var som om de tappat bort honom.
Hon beskriver sin reaktion:
– Total panik. Han hade åkt in till US i foppatofflor och utan jacka. Jag började spela upp saker i huvudet, att han var ute någonstans och inte hade rätt kläder.
På korttidsboendet hade personal väntat på Nathalies pappa. Det berättar Liselotte Nyström Böhm, enhetschef på korttidsboendet på Kopparsvanen.
– Vi var underrättade och visste att han var på väg med färdtjänst, men ingen hade sett någon chaufför här. Man hade letat, men inte sett skymten av mannen.
Efter att Nathalie fått beskedet att hennes pappa saknades, lyckades personal på boendet till slut ta reda på var han befann sig.
– Hemma. Färdtjänsten hade släppt av honom i trapphuset till hans lägenhet. Han hade blivit sittande i rullstolen där en timme, innan en granne som hade nyckel till hans lägenhet kunde öppna åt honom, säger Nathalie.
Det visar sig att färdtjänsten till en början följt arbetsordern, det vill säga att köra mannen och lämna honom på korttidsboendet på Kopparsvanen.
En bokad order ska hållas. Om resenären blir akut sjuk eller något annat oväntat inträffar, så ska chauffören meddela den som ska ta emot personen.
Så skedde inte i fallet med Nathalies pappa.
– Chauffören körde till Kopparsvanen. När de kom dit hade resenären sagt att han inte bodde där och att det blivit fel med bokningen, säger Per Karlsson, som arbetar på Östgötatrafiken med bland annat avtal kring färdtjänstresor och som nu utreder fredagens händelse.
Mannen hade övertygat chauffören om att han skulle hem till sin lägenhet.
– Det hade varit trovärdigt och redigt. Efteråt var chauffören ångerfull, säger Per Karlsson som kommer att ta ställning till om taxibolaget ska betala eventuellt vite.
Liselotte Nyström Böhm ägnade en del av måndagen åt att reda i fallet. En avvikelserapport kommer att skrivas.
– Det är bedrövligt, fruktansvärt dåligt, säger hon om händelsen och påpekar att resor från US till kommunens boende måste ske patientsäkert.
– Om arbetsordern inte följs, så måste vi få den informationen.
Nathalie Örling är kritisk till den långa tid som gick innan hennes pappa saknades på boendet.
– Han blev sittande ensam i fyra-fem timmar, säger hon och tar upp oron kring demenssjukdomen och hans diabetes, men också kring det tillstånd han vårdats för.
– Jag var rädd att han skulle ha lågt blodsocker och resa sig ur rullstolen. Han hade ramlat hemma innan.
Liselotte Nyström Böhm menar att boendet följt de rutiner som finns, och att färdtjänstresor kan ta tid.
Per Karlsson ger henne delvis rätt, men en resa från Linköping till Åtvidaberg ska inte ta så lång tid. Om det är en samåkning med fler resenärer, läggs 40 minuters omvägstid till restiden.
– Någon timme efter att resan började bör man reagera, säger han.
Nathalie Örling är efteråt lättad att hennes pappa inte tagit skada. På fredagskvällen bokades färdtjänst på nytt för att ta honom från lägenheten till boendet. Klockan 21.40 kom han fram till boendet.
Kritiken mot alla inblandade i resan kvarstår:
– Om sjukhuset meddelat oss att pappa skulle flyttas då hade det inte gått så här långt. Då hade hans bror mött upp honom på Kopparsvanen.
Medicinska och geriatriska akutkliniken på US ser nu över händelsen.
– Vi reagerade omedelbart och tittar över om vi kunnat göra något för att minimera riskerna för att det skulle kunna hända, säger verksamhetschef Kerstin Arbring och tillägger att hon i nuläget inte har svar på varför anhöriga inte informerades.
– Resorna ska fungera även utan anhöriga. Om vi beställer en sjukresa eller färdtjänst för någon, så ska man inte lämnas av någon annanstans. Vid osäkerhet ska vi meddelas.