Utreder dödsfall – sjuksköterska ändrade doser av läkemedel

En patient kan ha avlidit efter att ha injicerats med ett starkt morfinpreparat – utan läkares ordination. Även andra boende har drabbats av ändrade doser och läkemedel. Åtvidabergs kommun utreder nu flera fall av vårdskador kopplade till narkotikaklassade läkemedel inom sin äldreomsorg. En sjuksköterska har hastigt tagits ur tjänst.

Åtvidabergs kommun har stängt av en legitimerad sjuksköterska efter att en kollega slagit larm om flera fall av felaktig hantering av narkotikaklassade läkemedel. (Arkivbild)

Åtvidabergs kommun har stängt av en legitimerad sjuksköterska efter att en kollega slagit larm om flera fall av felaktig hantering av narkotikaklassade läkemedel. (Arkivbild)

Foto: Sanna Eriksson

Åtvidaberg2024-09-03 18:00

Nyheten i korthet

  • Åtvidabergs kommun utreder flera fall av vårdskador kopplade till narkotikaklassade läkemedel inom äldreomsorgen. En patient kan ha dött efter att ha injicerats med ett starkt morfinpreparat utan läkares ordination.
  • En sjuksköterska har tagits ur tjänst och utreds nu för att ha administrerat narkotiska injektioner och ändrat doser utan läkares ordination.
  • Utredningen kommer att följa två spår: som personalärende och sannolikt enligt lex Maria. Det rör sig om färre än tio patienter och händelserna har inträffat under sommarmånaderna.

Socialchef Sara Waernér är samlad efter att Corren begärt och tagit del av 18 avvikelserapporter om vårdskador under sommaren. Till de handlingarna finns ytterligare en – en anmälan till Inspektionen för vård och omsorg om en legitimerad sjuksköterska inom kommunens vård och omsorg.

Enligt anmälan har sjuksköterskan på eget initiativ "utfört och administrerat narkotiska injektioner samt övriga läkemedel utan läkarordination". Dessutom har doser ändrats. "Detta har varit ett mönster som vid ett flertal tillfällen utförts på ett flertal patienter", skriver kommunen i sin anmälan.

– Vi behöver tid att utreda allt detta och gör det i två spår. Som personalärende och sannolikt enligt lex Maria, säger Sara Waernér.

undefined
Socialchef Sara Waernér säger sig ha reagerat med bestörtning på avvikelser gällande läkemedel inom kommunens äldreomsorg.

Avvikelserna rör 18 fall, samtliga kopplade till läkemedel. I alla, utom tre, rör det narkotikaklassade läkemedel.

I fler fall har vårdtagare fått för höga doser av narkotiska läkemedel. I något fall har doser helt dragits in eller minskats, det vill säga fasats ut i för snabbt tempo.

Narkotikaklassat läkemedel har strukits från en patients läkemedelslista och saknas i läkemedelsskåp. Enligt uppgift i avvikelsen uppges det ha "kasserats". I något fall har narkotikaklassat läkemedel tagits ur patientens förslutna dosförpackning.

Justeringar av läkemedel uppges ha skett utan läkares ordination, även i rak motsats till läkares ordination. I vissa fall saknas dokumentation kopplat till läkemedelslistor.

Bland avvikelserna finns ett dödsfall. Det kopplas till ett mycket kraftfullt morfin, som samma dag som patienten avled, ska ha tagits ur ett läkemedelsrum två gånger. Det morfin som patienten var ordinerad hade inte tagits ut alls. Någon läkarordination på det starkare läkemedlet fanns inte. 

– Det som hänt är givetvis inte normalt. Det är inte så här vi jobbar. Vi ska jobba patientsäkert, bland annat med läkemedel, säger Sara Waernér. 

Hur reagerar du på det som nu utreds?

– Med bestörtning. 

undefined
18 avvikelser om vårdskador har gjort sedan upptäckten att en enskild sjuksköterska på eget initiativ ändrat doser och bytt narkotikaklassade läkemedel. Enligt socialchefen har färre än tio vårdtagare drabbats. Bland dem finns ett dödsfall.

Hon vill inte uppge exakt hur många äldre som är berörda och som drabbats av felaktiga doser eller fått andra än förskrivna läkemedel.

– Det är ett antal avvikelser, men i vissa fall är det flera avvikelser gällande samma person.

Kan du säga om det är två, eller tre? En handfull eller tio?

– Det är färre än tio.

Händelserna ska ha skett under sommarmånaderna. 

Hur upptäckte ni detta? 

– Det var en kollega, en annan sjuksköterska som uppmärksammade det och varskodde vår MAS (medicinskt ansvarig sjuksköterska) om det. 

Därefter ska MAS Heléne Geisenius ha gått igenom bland annat läkemedelslistor, ordinationer, dokumentation och förbrukning av läkemedel. En utredning enligt lex Maria om vårdskador kommer att inledas.

undefined
Narkotiska läkemedel uppges i något fall ha kasserats. I andra fall har patienter fått doser ändrade och läkemedel utbytta.

Den sjuksköterska som utreds är avstängd från sitt arbete under utredningstiden.

Har ni fått något svar om varför ordinationer inte följts eller ändrats? Och varför läkemedel som patienter skulle ha har kasserats?

– Ja, men det ligger i personalärendet och det vill jag inte kommentera.

Finns det någon misstanke om att läkemedel stulits och använts för eget bruk?

– Inte i nuläget.

Ser du att kommunens verksamhet brustit i sin kontroll kring narkotikaklassade läkemedel?

– Vi ska utreda var vi brustit.

Anhöriga till de patienter som avvikelserna rör ska ha informerats.

Skyldig att anmäla

En vårdgivare, som kommunen i det här fallet, är skyldig att göra anmälan till IVO, Inspektionen för vård och omsorg om man befarar att legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal kan utgöra en fara för patientsäkerheten. 

IVO kan efter granskning framföra kritik mot verksamheten eller mot enskild hälso- och sjukvårdspersonal. Om kritiken är av allvarlig art kan IVO komma att inleda en utredning av dennes yrkesutövning, vilket då framgår av beslutet i klagomålsärendet.

Så jobbar vi med nyheter  Läs mer här!