Socialchef Sara Waernér är samlad efter att Corren begärt och tagit del av 18 avvikelserapporter om vårdskador under sommaren. Till de handlingarna finns ytterligare en – en anmälan till Inspektionen för vård och omsorg om en legitimerad sjuksköterska inom kommunens vård och omsorg.
Enligt anmälan har sjuksköterskan på eget initiativ "utfört och administrerat narkotiska injektioner samt övriga läkemedel utan läkarordination". Dessutom har doser ändrats. "Detta har varit ett mönster som vid ett flertal tillfällen utförts på ett flertal patienter", skriver kommunen i sin anmälan.
– Vi behöver tid att utreda allt detta och gör det i två spår. Som personalärende och sannolikt enligt lex Maria, säger Sara Waernér.
Avvikelserna rör 18 fall, samtliga kopplade till läkemedel. I alla, utom tre, rör det narkotikaklassade läkemedel.
I fler fall har vårdtagare fått för höga doser av narkotiska läkemedel. I något fall har doser helt dragits in eller minskats, det vill säga fasats ut i för snabbt tempo.
Narkotikaklassat läkemedel har strukits från en patients läkemedelslista och saknas i läkemedelsskåp. Enligt uppgift i avvikelsen uppges det ha "kasserats". I något fall har narkotikaklassat läkemedel tagits ur patientens förslutna dosförpackning.
Justeringar av läkemedel uppges ha skett utan läkares ordination, även i rak motsats till läkares ordination. I vissa fall saknas dokumentation kopplat till läkemedelslistor.
Bland avvikelserna finns ett dödsfall. Det kopplas till ett mycket kraftfullt morfin, som samma dag som patienten avled, ska ha tagits ur ett läkemedelsrum två gånger. Det morfin som patienten var ordinerad hade inte tagits ut alls. Någon läkarordination på det starkare läkemedlet fanns inte.
– Det som hänt är givetvis inte normalt. Det är inte så här vi jobbar. Vi ska jobba patientsäkert, bland annat med läkemedel, säger Sara Waernér.
Hur reagerar du på det som nu utreds?
– Med bestörtning.
Hon vill inte uppge exakt hur många äldre som är berörda och som drabbats av felaktiga doser eller fått andra än förskrivna läkemedel.
– Det är ett antal avvikelser, men i vissa fall är det flera avvikelser gällande samma person.
Kan du säga om det är två, eller tre? En handfull eller tio?
– Det är färre än tio.
Händelserna ska ha skett under sommarmånaderna.
Hur upptäckte ni detta?
– Det var en kollega, en annan sjuksköterska som uppmärksammade det och varskodde vår MAS (medicinskt ansvarig sjuksköterska) om det.
Därefter ska MAS Heléne Geisenius ha gått igenom bland annat läkemedelslistor, ordinationer, dokumentation och förbrukning av läkemedel. En utredning enligt lex Maria om vårdskador kommer att inledas.
Den sjuksköterska som utreds är avstängd från sitt arbete under utredningstiden.
Har ni fått något svar om varför ordinationer inte följts eller ändrats? Och varför läkemedel som patienter skulle ha har kasserats?
– Ja, men det ligger i personalärendet och det vill jag inte kommentera.
Finns det någon misstanke om att läkemedel stulits och använts för eget bruk?
– Inte i nuläget.
Ser du att kommunens verksamhet brustit i sin kontroll kring narkotikaklassade läkemedel?
– Vi ska utreda var vi brustit.
Anhöriga till de patienter som avvikelserna rör ska ha informerats.